Острый тонзиллофарингит

Термин «острый тонзиллофарингит» является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острого тонзиллита) и острого воспаления задней стенки глотки (острого фарингита). При этом за исключением фарингита у пациентов, перенесших тонзиллэктомию, в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки – небных миндалин, лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. ОТФ относится к полиэтиологичным заболеваниям, в связи с чем данный термин без уточнения этиологии (вирусный/ бактериальный/ грибковый) не может выступать как клинический диагноз.

В соответствии с МКБ 10 выделяют следующие виды ОТФ:

• J 02.0 – острый стрептококковый фарингит;
• J 02.8 – острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• J 02.9 – острый фарингит неуточненный;
• J 03.0 – острый стрептококковый тонзиллит;
• J 03.8 – острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• J 03.9 – острый тонзиллит неуточненный.

Кроме того, синдром ОТФ может быть клиническим проявлением при других инфекционных заболеваниях:

• герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса] (В 00.2);
• грипп с другими респираторными проявлениями (вирус гриппа идентифицирован – J 10.1, вирус гриппа не идентифицирован – J 11.1);
• инфекционный мононуклеоз (В 27.);
• энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина» (В 08.5).

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частыми возбудителями ОТФ (рис. 1) выступают респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). В развитие заболевания могут быть вовлечены и энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барр.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). С ним связано от 5 до 15% случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30% – у детей. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей – стрептококков групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Однако отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений ОТФ и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критичности относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей.

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана) анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae) и гонорея (Neisseria gonorrhoeae).

Связь между возможными возбудителями ОТФ и клинической картиной заболевания представлена в таблице 1.

Необходимо отметить, что у детей до 3 лет чаще всего в качестве причины ОТФ встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСАтонзиллита в возрасте до 2 лет минимальна (3%). В целом вирусные ОТФ наиболее распространены у детей до 3 лет и у взрослых старше 45 лет.

Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (>3 лет) возрасте с пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными жалобами при ОТФ являются дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения настораживающим признаком должен стать отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Системные проявления ОТФ могут включать:

• лихорадку. Уровень лихорадки при этом не коррелирует с этиологическим фактором и не может служить ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии;
• зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела;
• ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

К местным проявлениям ОТФ относятся:

• гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже – мягкого неба и язычка);
• налеты на небных миндалинах (реже – на задней стенке глотки);
• явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, переднеи заднешейных лимфатических узлов);
• петехиальная энантема на мягком небе и язычке.

Изолированная оценка наличия того или иного симптома (включая налеты на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания. В течение п...

О.В. Карнеева, Д.П. Поляков