STROKE №4 / 2010
Отдаленные исходы после проведения декомпрессионной субокципитальной краниэктомии при злокачественном течении инфаркта мозжечка
Предпосылки и цель исследования. Декомпрессионная субокципитальная краниэктомия (ДСК) при злокачественном течении инфаркта мозжечка проводится по жизненным показаниям. Однако систематического изучения отдаленных исходов после проведения этого вмешательства не проводилось. Методы. В одноцентровом ретроспективном исследовании мы проанализировали летальность, отдаленные функциональные исходы и качество жизни всех пациентов, которым выполняли ДСК по поводу злокачественного течения инфаркта мозжечка в период с 1995 по 2006 г. Результаты. Для анализа мы использовали данные 57 пациентов, которым выполняли двустороннюю ДСК. Наружный вентрикулярный дренаж устанавливали 82% пациентов; удаление некротических тканей выполняли 56% пациентов. Осложнений вмешательства, угрожающих жизни, не наблюдали. Пять пациентов были утеряны при последующих наблюдениях. Средняя продолжительность периода наблюдения за оставшимися 52 пациентами составила 4,7 года (от 1 года до 11 лет). В течение 6 месяцев после вмешательства умерли 16 (28%) из 57 пациентов. За весь период наблюдения умер 21 (40%) из 52 пациентов, а у 4 (8%) пациентов развилась глубокая инвалидизация (оценка по модифицированной шкале Рэнкина [МШР] 4 или 5 баллов). В 21 (40%) случае пациенты были функционально независимы (оценка по МШР от 0 до 2 баллов). Наличие дополнительного инфаркта в стволе головного мозга коррелировало с развитием неблагоприятного исхода (оценка по МШР более 4 баллов; отношение рисков [ОР]=9,1; p=0,001). Качество жизни пациентов, выживших после краниэктомии, было несколько ниже, чем здоровых участников контрольной группы. Выводы. ДСК у пациентов со злокачественным течением инфаркта мозжечка является безопасным вмешательством. Уровень летальности в раннем послеоперационном периоде достаточно высок, однако это связано с наличием самого инфаркта, а не с проведением оперативного вмешательства. Отдаленные исходы после краниэктомии благоприятны, особенно при отсутствии инфаркта ствола головного мозга.
Диссекция позвоночной артерии (ДПА) является общепризнанной причиной развития ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне у лиц молодого и среднего возраста [1, 2]. Мало что известно о естественном ходе развития этого процесса, поскольку большинство исследований проводятся при спонтанной диссекции сонной артерии (СДСА). Из-за отсутствия достаточного количества информации сообщения о повторной диссекции встречаются редко, но прогноз, как правило, благоприятный [3, 4].
Селективная цифровая субтракционная ангиография давно является золотым стандартом диагностики ДПА и последующих наблюдений. Тем не менее этот метод не лишен риска [5]. Поэтому существует необходимость в применении неинвазивного метода для выявления, мониторинга и последующих наблюдений. В последнем исследовании с применением ультразвукового сканирования у пациентов со СДСА K. Nedeltchev и соавт. обнаружили, что реканализация происходит в основном в течение первых 6 месяцев после появления симптомов заболевания [6]. Тем не менее изучение ДПА с помощью дуплексного ультразвукового сканирования остается сложной задачей из-за небольшого размера позвоночных артерий, их глубокого залегания, частых анатомических вариаций и особенностей близлежащих структур [7, 8]. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) и компьютерная ангиография (КТА) имеют потенциальные преимущества в отношении неинвазивного исследования заболеваний экстракраниальных сосудов и ранее доказали свою полезность для выявления ДПА [9–11]. Последовательное проведение нейровизуализирующих исследований может помочь в выявлении реканализации или нормализации кровотока и может оказаться полезным для принятия решения о прекращении антитромботической терапии. Тем не менее соответствующие сроки для проведения исследований во время последующих наблюдений до сих пор не установлены. Мы провели исследование для выявления предикторов и динамики реканали-зации при ДПА с использованием цифровой субтракционной ангиографии, МРА и КТА.
Пациенты и методы
Были проанализированы проспективно собранные данные всех пациентов, поступавших с впервые диагностированной ДПА в Национальный институт неврологии (Мехико) с января 2003 г. по декабрь 2008 г. Всем пациентам провели этиологическое клиническое обследование в течение острого периода, включая физикальное неврологическое обследование, рутинные анализы крови, электрокардиографию и исследование магистральных сосудов на шее. Критериями включения в исследование были: (1) клинические признаки и симптомы ДПА, согласующиеся с определенными ангиографическими, КТА или МРА результатами, подтверждающими диссекцию позвоночной артерии; (2) острый инфаркт мозга в вертебрально-базилярной системе по результатам диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ); (3) отсутствие доказательств нарушений просвета, наличия стеноза или окклюзии позвоночной артерии или других внутричерепных артерий и артерий шеи, которые могут быть следствием атеросклероза. Пациенты, поступившие с субарахноидальным кровоизлиянием, проходили лечение в нейрохирургическом отделении и не были включены в настоящее исследование.
К факторам риска развития ДПА и ишемического инсульта отнесли: проведение гипотензивной, гиполипидемической или противодиабетической терапии, повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст., концентрацию общего холестерина >200 мг/дл, липопротеинов низкой плотности >100 мг/дл или триглицеридов >150 мг/дл при отсутствии соответствующего лечения, содержание глюкозы в плазме крови натощак >100 мг/дл во время пребывания в стационаре. Другими оцениваемыми факторами риска развития сосудистых заболеваний были курение в настоящее время (информацию получали из историй болезни или при опросе пациентов), наличие в анамнезе мигрени, существование которой было определено с использованием стандартных диагностических критериев.
Классифицировали следующие подтипы церебральных инфарктов:
(1) инфаркты в бассейне перфорирующих ветвей позвоночных артерий: небольшой инфаркт продолговатого мозга в бассейне перфорирующей артерии, в т. ч. латеральный медуллярный инфаркт и медиальный медуллярный инфаркт;
(2) инфаркты в бассейне перфорирующих ветвей основной артерии: небольшие инфаркты моста, в т. ч. парамедианные мостовые инфаркты;
(3) мелкие разрозненные инфаркты;
(4) небольшие инфаркты: множественные или уникально маленькие (наибольший диаметр <1 см), разрозненные каплеобразные инфаркты в бассейне позвоночной артерии, основной артерии, задней нижней мозжечковой артерии, передней нижней мозжечковой артерии, верхней мозжечковой артерии и/или задней мозговой артерии. Локализацию диссекции определяли с помощью стандартных анатомических категорий: V1, V2 и V3 сегменты (V1 от начала до C6 позвонка, V2 – внутри позвоночного канала на уровне от C6 до С2 позвонка и V3 – от С2 позвонка до твердой мозговой оболочки) и V4 сегмент – от твердой мозговой оболочки до основной артерии. В зависимости от проксимальной границы участка диссекции выделили 3 группы поражений:
