Отдаленные клинические результаты лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с использованием нового и традиционного методов радиочастотной катетерной абляции медленной части атриовентрикулярного соединения

В статье представлены отдаленные результаты катетерной радиочастотной абляции (РЧА) — модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения (АВС) у пациентов с типичной формой атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), выполненной на основании би и монополярной регистрации электрической активности волокон «медленной» части атриовентрикулярного соединения. В исследовании приняли участие 104 пациента (44 женщины) с типичной формой АВУРТ, от 21 года до 86 лет, которым выполняли первичную процедуру РЧА — модификации «медленной» части АВС. В 1 й группе (n=51) РЧА проводили на основании одновременной моно и биполярной эндокардиальной регистрации нового потенциала «медленной» части АВС. Во 2 й группе (n=53) РЧА осуществляли на основании биполярной регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС. Общий период наблюдения за пациентами составил 32±11 мес. По данным контрольных визитов через 1, 3, 6, 12 и 24 мес после РЧА при АВУРТ, основанных на сборе анамнеза, физикальном обследовании, данных регистрации электрокардиограммы и холтеровского мониторирования, ни у кого из больных не было рецидивов АВУРТ в указанные периоды наблюдения. Методика картирования волокон «медленной» части АВС, основанная на передислокации деструктирующего электрода в зону регистрации нового потенциала, расположенную на значительном удалении от компактной части АВС, отличается от общепринятого подхода и позволяет проводить катетерную РЧА при АВУРТ с минимальным риском нарушений атриовентрикулярной проводимости. Отдаленные результаты радиочастотной модификации «медленной» части АВС, проводимой на основании регистрации нового потенциала, сопоставимы с результатами традиционной техники РЧА у пациентов с АВУРТ.

Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) в настоящее время является методом выбора в лечении большинства видов тахиаритмий, позволяющим пациенту полностью отказаться от необходимости постоянного приема антиаритмических препаратов [1]. Наибольшие успехи были достигнуты в лечении суправентрикулярных реципрокных тахикардий, в том числе атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Эффективность РЧА в лечении этого вида аритмий в среднем составляет 95% [2–4].

Трудности, связанные с эффективным лечением АВУРТ, обусловлены, в том числе тем, что до конца не изучен ряд вопросов, касающихся фундаментального представления о морфофункциональном устройстве атриовентрикулярного соединения (АВС) [5–10].

Традиционная техника РЧА при АВУРТ основана на нанесении воздействия в области регистрации биполярной электрограммы (ЭГ), которая имеет вид мультикомпонентного потенциала, иллюстрирующего деполяризацию волокон так называемой медленной части АВС. В 90‑х годах прошлого столетия группами W. Jackman и M. Haissaguerre были описаны морфологические и электрофизиологические характеристики этих потенциалов (рис. 1) [11, 12]. РЧА, выполненная в этих точках, у большинства пациентов приводит к устранению аритмии. Риск развития общих осложнений от вмешательства не превышает 2% [4].

Рис. 1. Классические потенциалы «медленной» части АВС.

Сверху вниз представлены I, II, III, VI отведения ЭКГ, биполярный канал (RF 1–2) эндокардиальной регистрации с картирующего электрода на фоне синусового ритма. А — абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала ≪медленной≫ части АВС, описанного группой M. Haissaguerre; Б — абляционный электрод расположен в точке регистрации потенциала ≪медленной≫ части АВС, описанного группой W. Jackman.

ЭКГ — электрокардиограмма; АВС — атриовентрикулярное соединение.

Иногда радиочастотные воздействия, основанные на регистрации потенциалов интереса, предложенной группами W. Jackman и M. Haissaguerre, оказываются неэффективными. В этом случае общепринятой интраоперационной тактикой является передислокация деструктирующего электрода вверх по межпредсердной перегородке, вдоль основания септальной створки трехстворчатого клапана, ближе к компактной части АВС [4]. Нанесение повторных аппликаций в этой зоне часто сопряжено с высоким риском развития полной поперечной АВ‑блокады [4]. По данным различных авторов, частота развития этого осложнения РЧА при АВУРТ составляет от 0,5 до 2% [1, 4]. На основании собственного эмпирического опыта нами было установлено, что при неэффективных радиочастотных (РЧ) аппликациях, проводимых в области регистрации классических потенциалов медленной части АВС, успешная РЧА при АВУРТ происходит в местах феноменологической регистрации, отличных от классических потенциалов. Ключевым моментом для определения точки нанесения эффективной РЧА является одновременная регистрация би‑ и монополярного сигналов с деструктирующего электрода [4].

В клинической электрофизиологии сочетанное использование моно‑ и биполярной эндокардиальной регистрации с картирующего электрода является одним из методов определения точки нанесения эффективного РЧ‑воздействия при лечении желудочковых нарушений ритма, тахиаритмий, ассоциированных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), и ряде других состояний [4, 13]. Однако остается неизученным значение монополярного сигнала, регистрируемого с абляционного катетера, при картировании «медленной» части АВС у пациентов с АВУРТ.

Нам представляется актуальной оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной абляции АВУРТ, проводимой на основании регистрации потенциалов с деструктирующего электрода би‑ и монополярным способом, феноменологические характеристики которых отличны от общепринятых.

Цель работы — изучение ближайших и отдаленных результатов оригинальной методики РЧА «медленной» части АВС, основанной на регистрации нового потенциала, и сравнение их с традиционной методикой РЧ‑модификации «медленной» части АВС соединения при лечении больных с типичной АВУРТ.

Материал и методы

Обследованные лица. В исследовании принимали участие 104 пациента с верифицированной в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования (эндоЭФИ) АВУРТ — 44 женщины и 60 мужчин в возрасте от 21 года до 86 лет.

В 1‑ю группу был включен 51 пациент (21 женщина), средний возраст 40,6±11,3 года. У всех пациентов в ходе эндоЭФИ был установлен диагноз пароксизмальной АВУРТ типичного течения и выполнена РЧА «медленной» части АВС в области исследуемых потенциалов, регистрируемых би‑ и монополярным методом.

Во 2‑ю группу вошли 53 пациента (23 женщины), средний возраст 47,8±13,8 года, страдающие пароксизмами типичной АВУРТ. В этой группе РЧА «медленной» части АВС проводили с использованием традиционной методики, основанной на регистрации мультикомпонентных биполярных потенциалов, описанных W. Jackman и M. Haissaguerre.

Методика клинического исследования. Пациента...

Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А.