Отдаленные клинические результаты применения фотофереза в качестве профилактики отторжения почечного аллотрансплантата

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2018.2.37-42

03.08.2018
166

Хирургическое отделение трансплантологии и диализа Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

в сочетании с фотоферезом.
Материал и методы. Было проведено открытое когортное рандомизированное исследование. Обследованы 60 реципиентов почечного аллотрансплантата, полученного от 30 посмертных доноров. Пациенты были случайным образом рандомизированы в 2 группы. Все трансплантаты были парные, причем одну почку получал пациент основной группы, другую – группы сравнения. Тридцать пациентов основной группы получили стандартную иммуносупрессию (такролимус, микофенолаты, преднизолон) и 10–15 сеансов фотофереза в течение первых 6 месяцев после трансплантации. Тридцать пациентов группы сравнения получили только стандартную иммуносупрессию. Пациенты на момент включения не различались по основным клиническим показателям. Срок наблюдения составил от 2 до 7 лет, в среднем 4,5±2,0 года. Конечные точки: основная –
утрата трансплантата (включая смерть реципиента с функционирующим трансплантатом), суррогатные – число кризов отторжения, динамика концентрации креатинина в крови, скорости клубочковой фильтрации и суточной протеинурии.
Результаты. Функция почечного аллотрансплнатата была лучше в основной группе: ниже – средняя концентрация сывороточного креатинина (p=0,017), меньше – суточная протеинурия (p=0,027) и выше – скорость клубочковой фильтрации (p=0,013). Отторжение было выявлено у двух пациентов основной группы (три эпизода) и у семи пациентов группы сравнения (восемь эпизодов). Относительный риск отторжения в основной группе был значительно ниже, чем в группе сравнения: 0,2509 (95% ДИ – 0,05386–0,9167; р=0,0358). Риск утраты трансплантата также был ниже в основной группе: 0,2782 (95% ДИ – 0,07562–0,8657; p=0,026). Выживаемость трансплантатов была выше в основной группе (Log Rank р=0,009; Breslow р=0,005).
Заключение. Фотоферез является эффективным методом профилактики отторжения трансплантата: улучшает показатели функции в отдаленном посттрансплантационном периоде, снижает риск развития отторжения.

Введение

Несмотря на постоянное совершенствование протоколов иммуносупрессивной терапии, отторжение по-прежнему остается одной из основных причин утраты трансплантата в отдаленном периоде. К концу 1-го года после трансплантации почки число функционирующих трансплантатов составляет около 90%, к 5 годам снижается до 70%, к 10–15 – еще до 50% [1]. Одним из эффективных методов лечения стероидрезистентного отторжения является фотоферез (ФФ).

ФФ – это метод клеточной иммунотерапии, при котором из крови больного выделяют мононуклеарные клетки крови, сенсибилизируют 8-метоксипсораленом, затем, подвергая длинноволновому ультрафиолетовому облучению, возвращают обратно больному. ФФ впервые был предложен Richard Edelson в 1987 г. для терапии Т-клеточной лимфомы кожи [2]. Дальнейшее изучение данного метода показало его высокую эффективность при терапии псориаза, системной склеродермии, купировании реакции «трансплантат против хозяина», ревматоидном артрите и в ряде других заболеваний [3–5].

Данный метод показал высокую эффективность в лечении кризов острого и хронического отторжения при трансплантации сóлидных органов [5]. Высокая клиническая эффективность ФФ характеризуется прежде всего отсутствием тотальной иммуносупрессии, также при проведении данного метода не было выявлено развития каких-либо специфических осложнений. Многоцентровые исследования, посвященные использованию данного метода при трансплантации сердца, легких и стволовых кроветворных клеток, позволили рекомендовать ФФ в качестве терапии 2-й линии при развитии отторжения трансплантированных органов [4, 6].

Включение данного метода в стандартный иммуносупрессивный протокол на ранних этапах после трансплантации почки показало хорошие клинические результаты в течение первых 6 месяцев наблюдения [7].

Предполагается, что применение ФФ при трансплантации сóлидных органов способно приводить к формированию частичной иммунологической толерантности [4, 8]. По-прежнему остаются неясными длительность толерогенного эффекта этого метода в отдаленном посттрансплантационном периоде и функциональные особенности почечного трансплантата.

Материал и методы

Было проведено открытое когортное рандомизированное исследование, в которое были включены 60 пациентов с хронической болезнью почек 5Д-стадии. Всем пациентам была выполнена одногруппная трупная трансплантация почки. Пациенты были случайным образом рандомизированы в две группы. Все трансплантаты были парными, причем одну почку получал пациент основной группы, другую – группы сравнения. Тридцать пациентов основной группы получали стандартную иммуносупрессию и 10–15 сеансов ФФ в течение первых 6 месяцев после трансплантации. Пациенты группы сравнения получали только иммуносупрессивную терапию.

Конечные точки: основная – утрата трансплантата, суррогатные – число кризов отторжения, динамика концентрации креатинина в крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и суточной протеинурии.

Пациенты на момент включения не различались по основным клиническим показателям (табл. 1). В основе развития хронической болезни собственных почек на первом месте был хронический гломерулонефрит – 17 пациентов основной группы и 17 – группы сравнения, на втором месте – гипертонический нефросклероз у 5 и 2, на третьем – поликистоз почек у 2 и 4, на четвертом – хронический пиелонефрит у 2 и 2, на пятом месте – аномалия развития мочевой системы у 1 и 3 соответственно. Причиной хронической болезни почек для 3 пациентов основной группы послужила диабетическая нефропатия, для 2 пациентов группы сравнения – антифосфолипидный синдром. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 до 7 лет, в среднем 4,5±2,0 года.

Развитие отторжения у пациентов с почечным аллотрансплантатом (ПАТ) мы оценивали по клинико-лабораторной симптоматике (внезапному повышению уровня креатинина, суточной протеинурии, снижению СКФ) при исключении иных причин дисфункции ПАТ, а также при проведении морфологического исследования. Всем больным выполнены протокольные биопсии через полгода после трансплантации, а также биопсии on demand при развитии дисфункции. Морфологическую оценку патологии ПАТ провели согласно международной классификации Banff 2007 г. [9].

Иммуносупрессивная терапия. Индукция осуществлена базиликсимабом в дозе 20 мг внутривен...

Список литературы

1. Муравьева Е.Г., Емельянова Н.Б., Журавлева Л.Ю. Роль пункционных биопсий в различные сроки после трансплантации почки. Вестник Челябинской областной клинической больницы. 2016;4(34):36–38.

2. Edelson R.L., Berger C.L., Gasparro F.P. Treatment of leukemic cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeally photoactivated 8-methoxypsoralen. N. Eng. J. Med. 1987;316:297–303. Doi: 10.1056/NEJM198702053160603

3. Andreu-Ullrich H. Miscellaneous indications for extracorporeal photochemotherapy (ECP). Transfus. Apher. Sci. 2014;50(3):363–369.

4. Knobler R., Berlin G., Calzavara-Pinton P., Greinix H., Jaksch P., Laroche L., Ludvigsson J., Quaglino P., Reinisch W., Scarisbrick J., Schwarz T., Wolf P., et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2014;28(1):1–37. Doi: 10.1111/jdv.12311

5. Perotti C., Sniecinski I. A concise review on extracorporeal photochemotherapy: Where we began and where we are now and where are we going! Transfus. Apher. Sci. 2015;52(3):360–368.

6. Schwartz J., Winters J.L., Padmanabhan A., Balogun R.A., Delaney M., Linenberger M.L., Szczepiorkowski Z.M., Williams M.E., Wu Y., Shaz B.H. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the seventh special issue. J. Clin. Apheresis. 2016;31(3):149–162. Doi: 10.1093/cid/cit662

7. Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Столяревич Е.С., Кантария Р.О., Зулькарнаев А.Б. Трансляционная клеточная иммунотерапия при аллотрансплантации трупной почки у урологических больных. Альманах клинической медицины. 2013;28:25–31.

8. Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А., Фомина О.А., Фомин А.М. Применение экстракорпоральной фотохимиотерапии при лимфомах кожи и трансплантации солидных органов. Альманах клинической медицины. 2014;30:61–69.

9. Solez K., Colvin R.B., Racusen L.C., Haas M., Sis B., Mengel M., Halloran P.F., Baldwin W., Banfi G., Collins A.B., Cosio F., David D.S., Drachenberg C., Einecke G., Fogo A.B., Gibson I.W., Glotz D., Iskandar S.S., et al. Banff 07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. Am. J. Transplant. 2008;8(4):753–760. Doi: 10.1111/j.1600-6143.2008.02159.x

10. Готье С.В., Мойсюка Я.Г. Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей. М., 2014.

11. Shamseddin M.K., Knoll G.A. Posttransplantation proteinuria: an approach to diagnosis and management. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011;6(7):1786–1793.

12. Jaksch P., Knobler R. ECP and solid organ transplantation. Transfus. Apher. Sci. 2014;50(3):358–362. Doi: 10.1016/j.transci.2014.04.006

13. Fernández E.J., López C., Ramírez A., Guerra R., López L., Fernández F., Tapia M., García-Cantón C. Role of photopheresis in the treatment of refractory cellular rejection in kidney transplantation. Nefrologia. 2016;36(3):327–328. Doi: 10.1016/j.nefro.2015.06.023

14. Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В. Трансляционная клеточная иммунотерапия – новое направление трансплантационной медицины. Современные проблемы науки и образования. 2015;5:133.

Об авторах / Для корреспонденции

Фаенко А.П. – ассистент курса клинической трансфузиологии при кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия.
E-mail: alexfaenko@mail.ru
Зулькарнаев А.Б. – д.м.н., главный научный сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия.
Федулкина В.А. – к.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализаГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия.
Кантария Р.О. – к.м.н., нефролог хирургического отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия.
Кильдюшевский А.В. – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Вла-димирского; Москва, Россия.
Ватазин А.В. – д.м.н., профессор, руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции, заслуженный деятель науки РФ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, Россия.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь