Открытое овальное окно и криптогенный инсульт. Незакрытая история

Абстракт. Несмотря на результаты трех последних рандомизированных клинических испытаний, тактика лечения пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном остается неясной. Основные результаты испытаний Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism Through a Patent Foramen Ovale (CLOSURE), Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke (PC) и Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) были одинаковыми. При проведении анализа по намерению лечения для первичной конечной точки во всех трех исследованиях не удалось продемонстрировать превосходства использования окклюзирующего устройства по сравнению с медикаментозной терапией. В испытании CLOSURE исследовали эффективность чрескожного закрытия овального окна у пациентов с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой. В испытании RESPECT предположили, но не доказали, что у тщательно отобранных пациентов без сосудистых факторов риска, с наличием кортикальных инфарктов на исходной магнитно-резонансной томографии и выраженным градиентом через открытое овальное окно применение устройства Amplatzer в долгосрочной перспективе эффективно. В отсутствие окончательных результатов клинических испытаний точное определение подгрупп пациентов, которым показана установка устройства запирания открытого овального окна, должно быть согласовано заинтересованными сторонами общества и Управлением по контролю за продуктами питания и медицинскими изделиями.

Несмотря на результаты трех последних рандомизированных клинических испытаний, тактика лечения пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном (ООО) остается неопределенной. Учитывая затянувшиеся споры [1, 2], важно разобраться, почему в первую очередь были проведены такие испытания, как Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism Through a Patent Foramen Ovale (CLOSURE) [3], Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke (PC) [4] и Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) [5].

Проведение всех трех испытаний началось более 10 лет назад. До октября 2006 г. применение устройства закрытия ООО для профилактики инсульта было одобрено в рамках Humanitarian Device Exemption (HDE), Управлением по контролю за продуктами питания и медицинскими изделиями (FDA – Food and Drug Administration). Решение HDE было основано на <4000 процедур, выполняемых ежегодно при наличии у пациента повторного инсульта (не первого инсульта и не транзиторной ишемической атаки [ТИА]), на фоне применения варфарина (не аспирина), не имеющих других очевидных причин, кроме как ООО (инсульт с известной этиологией на загадочном языке FDA). Тем не менее, весьма вероятно, что >4000 пациентам в одних только Соединенных Штатах ежегодно проводили закрытие ООО с использованием устройств, которые были одобрены для применения при дефекте межжелудочковой перегородки или дефекте межпредсердной перегородки. Точные цифры никогда открыто не приводили, но известно, что более 7 различных устройств использовали по неутвержденным показаниям на момент разработки испытания CLOSURE. Кроме того, неврологические показания при использовании устройств закрытия ООО не были раскрыты в систематическом обзоре и, наивно предполагать, что требования HDE строго соблюдали на всех этапах. Действительно, было известно, что пациентам с неспецифическими неврологическими жалобами, а иногда и без неврологических проявлений, закрывали ООО. По собственному признанию FDA [6], существовали мощные финансовые стимулы для одобрения использования устройств закрытия ООО, а также присущие пациенту и врачу предубеждения в пользу проведения вмешательства. В большинстве европейских стран имплантация окклюзирующего устройства была, возможно, менее обусловлена финансовыми стимулами, поскольку объем возмещения расходов на такое вмешательство был сопоставим с реальными затратами. Важно напомнить, что такое положение дел сохранялось до завершения этих испытаний, но некоторые интервенционисты сейчас неискренне утверждают, что только тщательно отобранным пациентам имплантировали окклюзирующие устройства во время эпохи HDE.

Испытание CLOSURE было разработано как 2-летнее исследование, доказывающее более высокую эффективность окклюзирующих устройств, в частности с целью получения разрешения для использования устройства NMT StarFlex. Испытание RESPECT было разработано как исследование, план которого определяется наступлением учетного события с целью получения разрешения для использования устройства St Jude Amplatzer. Испытание PC было исследованием, запланированным на 4,5 года, в котором также использовали устройство Amplatzer. Для завершения всех трех исследований потребовалось гораздо больше времени, чем ожидалось, и во всех трех случаях были выраженные затруднения в наборе пациентов, а закрытие ООО часто выполняли не по показаниям. Действительно, в октябре 2006 г. FDA предприняло беспрецедентный шаг в отношении исключения положений HDE в попытке облегчи...4000>

А.Дж. Фурлан, М. Джаусс