Овариальный резерв и методы хирургического гемостаза при доброкачественных опухолях яичников

Хирургическая тактика лечения в отношении доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) в репродуктивном возрасте должна быть направлена на полное удаление патологического образования с наименьшим воздействием на здоровую ткань яичника для сохранения овариального резерва. Важным вопросом хирургического лечения является осуществление интраоперационного гемостаза с использованием различных видов энергии и гемостатических матриц.
Цель: Оценка состояния овариального резерва у больных репродуктивного возраста с ДОЯ при использовании различных методов хирургического гемостаза.
Материалы и методы: В исследование было включено 156 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом «тератома яичника» и/или «цистаденома яичника», обратившихся в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова за период с 2022 по 2024 гг. Всем пациенткам произведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом. Было сформировано 2 группы исследования в зависимости от метода хирургического гемостаза: 1-я группа  (n=78) – с использованием фибринового клея и 2-я группа  (n=78) – с использованием биполярной коагуляции. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование, определение уровня антимюллерова гормона (АМГ), эстрадиола, ингибина В, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови на 3–5-й день менструального цикла, уровня онкомаркеров (СА-125, CA 19-9, HE 4, РЭА), УЗИ органов малого таза на 5–7-й день менструального цикла (объем яичника, количество антральных фолликулов (КАФ), внутрияичниковый кровоток) до и после оперативного лечения. 
Результаты: Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 30,0 (6,7) лет, во 2-й группе – 31,0 (7,5) лет.  У 92/156 (59%) женщин по данным гистологического исследования были выявлены зрелые тератомы яичников, у 64/156 (41%) – серозные/муцинозные цистаденомы яичников, у 6/156 (4%) – цистаденомы и тератомы. У 130/156 (83%) пациенток образования были односторонними, двусторонние кисты встречались в 26/156 (17%) случаев. Размеры кистозных образований варьировали от 1,5 до 20,0 см.; средний размер опухолей в 1-й группе составил 4,0 (3,2) см, во 2-й группе – 5,0 (4,2) см. Объем яичника с опухолью в 1-й группе составил в среднем 46,6 (50,4) см3, КАФ –  5,0 (5,2), индекс резистентности (ИР) – 0,9 (0,2); во 2-й группе объем яичника с опухолью – 45,4 (52,9) см3, КАФ – 4,0 (2,6), ИР – 0,9 (0,1). В 1-й группе АМГ до хирургического лечения составил в среднем 
2,2 (1,5) нг/мл, во 2-й группе – 2,0 (1,6) нг/мл.
Объем яичника в 1-й группе после хирургического лечения составил в среднем 6,9 (1,3) см3, КАФ – 6,0 (3,0), ИР – 0,6 (0,2); во 2-й группе объем яичника – 5,0 (1,3) см3, КАФ – 2,0 (2,3), ИР – 0,9 (1,0). В 1-й группе АМГ после хирургического лечения составил в среднем 1,7 (1,9) нг/мл, во 2-й группе – 1,2 (1,0) нг/мл.
Статистически значимые различия между группами установлены по следующим показателям: АМГ (р=0,017), ингибин В (р=0,008), ФСГ (р<0,001), объем яичника (р=0,001), КАФ (р<0,001), ИР (р<0,001).
Заключение: При хирургическом лечении ДОЯ актуальным вопросом является максимальное сохранение здоровой ткани яичника и репродуктивного потенциала женщины. Изучение овариального резерва до и после оперативного лечения позволяет выявить факторы риска его снижения и выбрать оптимальный метод хирургического гемостаза, способствующий минимальной травматизации здоровой ткани яичника.

Вклад авторов: Адамян Л.В., Козаченко И.Ф. – концепция и дизайн исследования; Козаченко И.Ф., Ибрагимова У.Д. – сбор и обработка материала; Ибрагимова У.Д., Козаченко И.Ф. – статистический анализ данных, написание текста; Адамян Л.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено на заседании этического комитета ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России от 10 ноября 2022 г. 
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Ибрагимова У.Д., Козаченко И.Ф., Адамян Л.В. Овариальный резерв и методы хирургического гемостаза при доброкачественных опухолях яичников.
Акушерство и гинекология. 2025; 8: 150-158
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.175

Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) – распространенная проблема у женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Согласно исследованиям, случайные обнаружения овариальных образований встречаются у 6,6% женщин в возрасте от 25 до 40 лет, при этом 80–85% опухолей яичников являются доброкачественными [1–4]. За последнее десятилетие во всем мире отмечено увеличение частоты ДОЯ в 2 раза [5]. Среди них наиболее распространенными морфологическими вариантами являются эпителиальные и герминогенные опухоли [5, 6]. ДОЯ и опухолеподобные поражения яичников обнаруживаются в детском (65% случаев – функциональные кисты) [4, 7], репродуктивном возрасте (преобладают серозная цистаденома и зрелая тератома) [4, 6] и у женщин старше 50 лет (опухолеподобные и истинные образования яичников) [4]. К ДОЯ относят патологические образования, возникающие вследствие нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки овариальной ткани [8].

Зрелая тератома яичника, также известная как дермоидная киста, – это доброкачественная герминогенная опухоль яичника, состоящая из хорошо дифференцированных тканей, происходящих, по крайней мере, из двух зародышевых листков [9]. В отличие от злокачественной незрелой тератомы, в зрелой тератоме отсутствуют примитивные эмбриональные элементы – она полностью построена из зрелых тканей различных типов [9]. Макроскопически зрелая тератома чаще всего представляет собой кистозное образование (дермоидная киста), внутри которого содержится сальный детрит, волосы и другие ткани эктодермального происхождения. Нередко в полости кисты обнаруживаются плотные включения – например, фрагменты костной ткани или зубы [8–10]. Гистологически в опухоли выявляется дизорганизованное сочетание зрелых тканей, происходящих из всех трех зародышевых листков. Среди наиболее характерных находок – участки кожи с придатками (волосами, сальными железами), жировая и мышечная ткань, хрящ и кость, а также эпителиальные структуры, напоминающие кишечный или дыхательный эпителий. Подобный полиморфизм отражает способность исходной зародышевой клетки дифференцироваться в различные клеточные линии [8–10]. Зрелые кистозные тератомы яичников составляют от 15 до 20% всех опухолей яичников [11, 12].

Доброкачественные серозные опухоли яичников составляют 16% всех эпителиальных новообразований яичников и охватывают две трети доброкачественных эпителиальных опухолей яичников [13]. Встречаются у женщин, средний возраст которых колеблется от 40 до 60 лет. Являются двусторонними в 10–20% случаев. Они имеют гладкую наружную поверхность и содержат одну или несколько тонкостенных кист, заполненных прозрачной жидкостью. Серозные цистаденомы обычно однокамерные, но могут быть и многокамерными. Около 80% муцинозных опухолей яичников являются доброкачественными [13]. Цистаденомы яичников – распространенные доброкачественные эпителиальные новообразования с благоприятным прогнозом. Двумя наиболее распространенными типами являются серозные и муцинозные цистаденомы, тогда как эндометриоидные и светлоклеточные цистаденомы встречаются редко. Муцинозные цистаденомы имеют гладкую поверхность и обычно бывают многокамерными, но встречаются и однокамерные [13].

В репродуктивном возрасте стандартом лечения является цистэктомия с максимальным сохранением здоровой ткани яичника [1]. Однако хирургическое лечение может оказать пагубное воздействие на овариальный резерв яичников, которое может произойти из-за термического повреждения фолликулов во время хирургического гемостаза [1]. Поэтому в гинекологической хирургии постоянно идет разработка, оптимизация и внедрение новых методов хирургического гемостаза с соблюдением баланса между эффективным гемостазом и минимальным повреждением яичниковой ткани [1].

Овариальный резерв – это функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию [14]. Для оценки овариального резерва используются различные тесты и маркеры, такие как сывороточные уровни эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), антимюллерова гормона (АМГ), ингибина-В и количества антральных фолликулов (КАФ), из которых АМГ является основным маркером [2, 12, 15]. Этот гормон представляет собой гликопротеин, который вырабатывается гранулезными клетками фолликулов яичников [2].

Основные методы остановки кровотечения после удаления кист яичника – это электрохирургическая биполярная коагуляция, ушивание яичника и применение фибринового клея [16]. В лапароскопии наиболее часто используемым способом гемостаза является биполярная коагуляция [17]. В гинекологической хирургии предпочтительны биполярные щипцы с электродами шириной 3 мм. Когда требуется точная и ограниченная коагуляция, либо когда необходимо уменьшить степень теплового эффек...

Ибрагимова У.Д., Козаченко И.Ф., Адамян Л.В.