ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В России сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной ранней смертности и нетрудоспособности, увеличения затрат на здравоохранение. Наиболее эффективный путь снижения риска сердечно-сосудистых событий — профилактика развития и прогрессирования атеросклероза.

ЭТИОЛОГИЯ

В основе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лежит атеросклероз, который развивается на протяжении многих лет и к моменту появления клинических симптомов уже находится в далеко зашедшей стадии. Фатальные проявления атеросклеротического поражения артерий сердца и/или мозга включают внезапную смерть, инфаркт миокарда, инсульт. У больных, переживших инфаркт и/или инсульт, различные врачебные вмешательства (в т.ч. инвазивные) зачастую дают лишь временный паллиативный эффект.

Основой профилактики сердечно-сосудистых осложнений служит концепция выявления и комплексной коррекции факторов риска, т.е. тех характеристик и показателей, которые приводят к увеличению вероятности развития заболевания, его прогрессированию и/или неблагоприятному исходу.

Факторы риска (ФР) – это часть общего патогенетического процесса, они являются общими для основных неинфекционных заболеваний, к которым относятся ССЗ, сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), остеопороз, заболевания суставов. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска (табл. 1). Изменение образа жизни и коррекция этих факторов влияют на развитие и прогрессирование ССЗ.

Концепция общего риска признает мультифакторную этиологию ССЗ, базирующуюся на сочетании факторов риска и их способности усиливать действие друг друга. Эта концепция лежит в основе современных рекомендаций по профилактике ССЗ и позволяет сосредоточить усилия врача и пациента на снижении общего риска, а не отдельных ФР. Выделяют две стратегии профилактики ССЗ:

• популяционная стратегия, разработанная для массовой профилактики и подразумевающая изменение образа жизни для предотвращения или снижения уровня факторов риска ССЗ;
• стратегия высокого риска, направленная на выявление пациентов с высоким риском развития и осложненного течения ССЗ и снижение этого риска.

Пациенты с ССЗ входят в группу очень высокого риска и нуждаются в проведении вторичной профилактики повторных сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности).

Для оценки общего риска фатальных сердечно-сосудистых событий в широкую клиническую практику были внедрены специальные шкалы. В России широко используется шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), разработанная на основе европейских данных о смертности, с учетом особенностей ситуации в РФ, которая относится к регионам с высоким риском развития ССЗ (рис. 1).

Эта шкала позволяет определить 10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском, рассчитанный на основании возраста, пола, курения, уровней систолического артериального давления (АД), общего холестерина крови (ОХС). SCORE предназначена для оценки риска у лиц без клинических проявлений ССЗ, больных СД с высоким значением одного фактора риска. Она удобна в применении, учитывает многофакторную этиологию ССЗ, оценивает риск всех ССЗ, а не только ишемической болезни сердца (ИБС), демонстрирует, как риск увеличивается с возрастом и позволяет обеспечивать гибкость профилактики: если не удается достичь идеального значения определенного ФР, то общий сердечно-сосудистый риск можно снизить путем уменьшения других факторов.

При использовании таблицы SCORE необходимо найти ячейку, которая ближе всего соответствует возрасту пациента, уровню его ОХС и систолического АД с учетом того, курит ли пациент, и определить абсолютный 10-летний риск смерти от ССЗ. Необходимо учитывать, что риск сердечно-сосудистых осложнений может быть выше, указанного в таблице, в следующих случаях:

• малоподвижный образ жизни, ожирение (особенно центральное);
• отягощенный семейный анамнез (случаи смерти от ССЗ в раннем возрасте у близких родственников);
• низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и высокий уровень триглицеридов (ТГ);
• признаки доклинического атеросклероза (например, сниженный лодыжечно-плечевой индекс или данные УЗИ сонных артерий).

Риск сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает при СД: у женщин – в 5 раз, а у мужчин – в 3 раза по сравнению с пациентами без этого заболевания.

При хронической болезни почек риск развития ИБС возрастает в следующей мере:

• в 2–4 раза – при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2;
• в 4–10 раз – при СКФ < 15-29 мл/мин/1,73 м2;
• в 10–50 раз – при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 или у больных на диализной терапии.

Чтобы перевести риск фатальных кардиоваскулярных событий в риск фатальных + нефатальных, риск по SCORE нужно умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин (несколько ниже у пожилых). Шкала не предназначена для лиц с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза, СД 2 и 1 типа, ХБП и лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР. У них суммарный риск автоматически считается ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и требует интенсивной коррекции. Для пациентов молодого возраста с низким суммарным риском предложена дополнительная шкала относительного риска, которая не экстраполируется н...

Е.А. ПРОХОРОВИЧ