Пациент-ориентированный выбор терапии при воспалительных заболеваниях кишечника на примере клинического случая

Представленный клинический случай демонстрирует трудности выбора биологической терапии для индукции и поддержания ремиссии болезни Крона (БК) и необходимость пациент-ориентированного подхода с учетом профиля пациента и клинической ситуации. Одним из эффективных препаратов с высоким профилем безопасности, в том числе у пациентов пожилого возраста, низкими рисками иммуногенности, сохраняющим эффективность при 2-й и более линии биологической терапии, является антицитокиновый препарат – моноклональное антитело против p40 субъединицы ИЛ-12 и ИЛ-23 устекинумаб.

Введение

Выбор оптимальной патогенетической терапии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) в реальной клинической практике представляет собой определенные трудности, обусловленные фенотипической гетерогенностью, наличием различных коморбидных и мультиморбидных состояний, а также влиянием дополнительных, или конфаундерных, факторов. В основном, согласно национальным и международным клиническим рекомендациям, выбор иммуносупрессивной терапии зависит от активности и тяжести течения заболевания, локализации и протяженности воспаления в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), наличия осложнений и внекишечных проявлений, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, рисков развития осложнений и негативного прогноза течения ВЗК [1, 2]. При этом традиционный step-up-алгоритм выбора противовоспалительного фармакологического агента при болезни Крона (БК) предполагает в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии назначение системных (или топических) глюкокортикостероидов (ГКС), а для поддержания ремиссии – тиопуринов (азатиоприна или 6-меркаптопурина). В случае неэффективности или непереносимости тиопуринов рекомендуется назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных (селективных) иммуносупрессоров (ТИС) [1, 2, 3].

С 1998 г. для лечения ВЗК используются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа (анти-ФНО-α), в дальнейшем в клинической практике стали применяться другие препараты: антагонисты молекул адгезии – антиинтегриновые препараты, антицитокиновые молекулы, блокаторы провоспалительных внутриклеточных сигнальных путей – ингибиторы янус-киназ, модуляторы сфингозиновых рецепторов [4, 5]. Несмотря на успехи молекулярной биологии в разработке препаратов для лечения иммуноопосредованных заболеваний, по данным рандомизированных клинических исследований (РКИ), цели терапии при БК достигаются далеко не во всех случаях. Так, в контролируемых многоцентровых исследованиях по оценке эффективности инфликсимаба при БК (ACCENT I и ACCENT II) частота достижения клинической ремиссии составляет 25–48%, заживление слизистой оболочки зарегистрировано у 44% пациентов [6, 7]. По данным РКИ по оценке эффективности селективного антиинтегринового препарата ведолизумаба в индукции и поддержании ремиссии БК GEMINI2, клиническая ремиссия достигнута в 39% случаев на фоне 54-недельной терапии препаратом [8]. В РКИ по оценке эффективности устекинумаба для индукции ремиссии БК среди пациентов с неэффективностью ГИБП в анамнезе (UNITI-1) на 6-й неделе терапии клиническая ремиссия достигнута у 18,5%, а среди пациентов без биологической терапии в анамнезе – у 34,9%; на 44-й неделе терапии в режиме 1 раз в 8 недель клиническая ремиссия наблюдалась у 41,4% и 62,5% пациентов, соответственно [9]. В недавних РКИ U-EXCEL и U-EXCEED по оценке эффективности селективного иммуносупрессора упадацитиниба для индукции ремиссии БК показано достижение клинической ремиссии в 49,5% и 38,9% случаев, а в пролонгированном исследовании U-ENDURE по оценке эффективности упадацитиниба для поддержания ремиссии при БК установлено поддержание клинической ремиссии в 37,3% и 47,6% случаев терапии упадацитинибом в дозах 15 мг и 30 мг в сутки, соответственно [10]. Обращает внимание, что у бионаивных пациентов применение ГИБП и ТИС сопоставимо по эффективности, поэтому, согласно клиническим рекомендациям, любой из данных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии [1, 2].

В связи с недостаточной эффективностью монотерапии для поддержания ремиссии и предотвращения прогрессирования БК, в последние годы обсуждается возможность назначения так называемой «двойной биологической», или усиленной комбинированной, иммуносупрессивной терапии. Наиболее частые из предложенных комбинаций: устекинумаб и ведолизумаб, ингибиторы ФНО-α и ведолизумаб [11].

Кроме того, у части пациентов развиваются побочные эффекты иммуносупрессивой терапии: гепатотоксичность, миелосупрессия, инфекционные осложнения, аллергические реакции, кожные проявления и др. [11–13].

В связи с вышеперечисленным для оптимизации терапии и контроля течения БК в настоящее время продолжается поиск эффективных и безопасных молекул, равно как продолжается поиск эффективных и безопасных молекул для контроля течения заболевания, равно как продолжается разработка систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР) по выбору иммуносупрессивного препарата в определенной клинической ситуации на основе моделей прогнозирования ответа на тот или иной лекарственный препарат.

Клинический случай

Представленный ниже клинический случай демонстрирует последовательный выбор и смену иммуносупрессивной и биологической терапии при БК с учетом клинического профиля пациента, результатов эндоскопического исследования, фармакокинетических особенностей используемых препаратов, что позволило достичь необходимых целей терапии – бесстероидной клинической и эндоскопической ремиссии.

Пациент Ш., 69 лет (1955 г.р.), наблюдается по поводу...

Бакулин И.Г., Журавлева М.С., Березницкая М.М., Гутман Е.В., Егорова Т.А.