Пациент с болью в пояснице: роль и место витаминов группы B

В статье рассмотрены современные представления о этиопатогенезе болей в пояснице, актуальные методы диагностики и лечения этой группы заболеваний. Отмечена значительная роль в комплексной терапии дорсалгий комбинированных препаратов витаминов группы B (тиамин + пиридоксин + цианокобаламин), которые, согласно многочисленным исследованиям, при применении с другими группами лекарственных средств способствуют повышению клинической эффективности лечения и улучшению его переносимости.

По частоте обращений к врачам (невролог, терапевт) боль в спине стоит на втором месте после респираторных заболеваний. Боль в пояснице – наиболее частый и широко распространенный вариант дорсалгии [1, 2]. Ее распространенность в течение жизни достигает 80% [3], при этом часто заболеванием страдают люди трудоспособного возраста 30–45 лет. Боль в пояснице снижает качество жизни пациентов, негативно влияет на их семьи и общество в целом, поскольку это инвалидизирующая и дорогостоящая болезнь [4]. Экономическое бремя болей в спине увеличивается из-за невыхода на работу и потери производительности и довольно высокой стоимости лечения. В России половина всего трудоспособного населения ежегодно берет больничный лист из-за болей в спине.

ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Боль в спине связана со множеством причин: она может возникать как проявление неврологических, а также различных соматических заболеваний, однако наиболее часто в практике встречаются боли невисцеральной природы (дорсопатии).

Боли неврологической природы делятся на специфические и неспецифические.

Специфическая боль включает ноцицептивные и невропатические боли, связанные с конкретным повреждением (мышц, фасций, сухожилий, остео-артрозом, остеопорозом, сдавлением корешка и т.д.).

Неспецифические боли составляют приблизительно 80–95% всех случаев болей в пояснице [5] и не имеют определенных патологоанатомических причин, таких как перелом позвоночника, инфекция, спондилоартропатия или сдавление корешка [6]. В развитии и рецидивах этого вида болей первоочередную роль играют функциональные и психосоциальные механизмы (например, страх перед движением), а не структурная патология [7]. При выборе тактики лечения таких больных всегда не хватает ясности из-за трудности определения источника боли и ее многофакторной этиологии.

По течению выделяют острые (длительность до 3 нед), подострые (6–12 нед) и хронические боли (до свыше 12 нед). У значительного количества пациентов с болями в спине (8,6–39%) заболевание приобретает хроническое течение [8, 9], что значительно ухудшает прогноз и усложняет лечение. Все это усугубляется сопутствующей депрессивной симптоматикой [10].

Хронические боли обычно тесно связаны с депрессивными расстройствами. Связь между этими состояниями продемонстрирована во многих исследованиях [11] и объясняется общими патогенетическими механизмами и нейромедиаторными сдвигами в ЦНС. Депрессия у пациентов с хронической болью в спине встречается в 3–4 раза чаще, чем в общей популяции. По данным последних публикаций, распространенность депрессии среди пациентов с хронической болью в пояснице колеблется от 20 до 64,8% [12, 13]. Показано, что в этой группе больных предикторами возникновения депрессии служат высокая интенсивность боли, злоупотребление алкоголем [14], артериальная гипертония (дисфункция симпатической нервной системы и генетические факторы рассматриваются как предположительно основные механизмы связи) [15], а также безуспешное лечение боли у врачей [16]. Депрессия негативно влияет на результаты лечения, в связи с чем терапия, направленная только на боль без устранения сопутствующих аффективных расстройств, с большой долей вероятности окажется безуспешной. К сожалению, неправильная диагностика депрессии при хронической боли в пояснице – распространенное явление, поскольку лечащий врач фокусируется на поиске физической причины боли, а пациент не осознает, что депрессия только часть данной проблемы.

Патогенез хронической боли в пояснице включает физиологические и психологические факторы, а также определенные изменения в мозге. При ее развитии включается особый болевой механизм – центральная сенситизация: посредством этого механизма из-за повышенной чувствительности нервной системы к стимулам (сенсорной гиперчувствительности) человек испытывает боль даже в отсутствие или при минимальной степени повреждения [17]. Центральная сенситизация определяется как нарушение регуляции центральной нервной системы (ЦНС) с развитием повышенной возбудимости нейронов, характеризующееся генерализованной гиперчувствительностью соматосенсорной системы к любым стимулам, как вредным, так и полезным [18, 19]. Люди, склонные к центральной сенситизации, как раз и составляют группу пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице [20]. Показано, что наличие в преморбиде или на стадии острой боли сенсорной гиперчувствительности (установленной с помощью количественного сенсорного теста) и соматизации (психологический дистресс, проявляющийся в фи...

А.А. Пилипович, Ал.Б. Данилов