Пациент с болью в спине на терапевтическом приеме: актуальные аспекты терминологии, диагностики и лечения

Одним из перспективных направлений в терапии боли в спине и других дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата является метаболическая или трофическая терапия, направленная на костно-суставной и связочно-мышечный аппарат с применением симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия. Однако в терапевтической практике эта группа средств SYSADOA при боли в спине применяются реже, чем при остеоартрозе коленного или тазобедренного сустава. В приведенном обзоре рассмотрены результаты отечественных и зарубежных исследований, свидетельствующие о клинической эффективности и безопасности препарата Алфлутоп при боли в спине, что позволяет расширить его применение в реальной клинической практике терапевта и врача общей практики с учетом сопоставимости внутримышечного и внутрисуставного введения препарата.

В течение жизни боль в спине возникает у 60–90% населения, в течение года у 25–40%, а у 15–20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Эпизод боли в спине у пациента в большинстве случаев оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособного населения она становится причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% – стойкой ее утраты [1–5].

Острые боли в спине в целом имеют достаточно благоприятный прогноз: как минимум 60% больных возвращаются к работе в течение первого месяца, 90% – в течение первых трех месяцев, однако частота рецидивов в последующие 6 мес может достигать 40%, и в общей сложности их частота может достигать 85% случаев, а в 10–20% случаев острая боль трансформируется в хроническую [4, 6].

На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике в качестве универсальной причины боли в спине рассматривался остеохондроз позвоночника [4, 6, 7].

Движения каждого сегмента позвоночника обес-печивается тремя самостоятельными сочленениями – межпозвоночным диском и двумя фасеточными дугоотростчатыми суставами. Наружная часть диска – фиброзное кольцо, содержащее до 90 слоев коллагеновых волокон. В центре – студенистое ядро. У молодых людей оно на 90% состоит из воды. Дегенеративные изменения позвоночника складываются из трех основных компонентов: остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза.

С возрастом в диске постепенно снижается содержание воды, фиброзное кольцо растрескивается, образуются протрузии ядра, развивается оссификация. Это приводит к уменьшению высоты диска (остеохондроз), которое сопровождается нарушением стабильности подвижного комплекса. Снижение стабильности вызывает появление краевых костных разрастаний (спондилез), которые увеличивают опорную поверхность тел позвонков и на рентгенограммах имеют вид шипов (остеофитов). Уменьшение высоты диска ведет к значительному повышению нагрузки на фасеточные суставы. В них развиваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов (спондилоартроз). Происходит увеличение плотности костной ткани в субхондральных зонах, формируются остеофиты, позднее начинается разрушение суставного хряща, снижается эластичность связок позвоночника. Дегенеративный процесс может вызывать болевой синдром за счет:

1. уменьшения стабильности подвижного комплекса, ведущего к перерастяжению связочного аппарата и капсулы фасеточных суставов;
2. раздражения нервных окончаний фиброзного кольца;
3. развития вторичного синовита при спондилоартрозе.

ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БОЛИ В СПИНЕ

Термин «остеохондроз» позвоночника по своей сути является синонимом термина «остео-артроз» позвоночника. В зарубежной литературе для обозначения дегенеративных изменений позвоночника употребляют термины «остеохондроз» и «спондилез». Согласно рекомендациям, которые поддерживаются научными обществами США и европейских стран, под спондилезом понимают возрастные дегенеративные изменения, которые не сопровождаются патологической симптоматикой, а термином «остеохондроз» обозначают дегенерацию позвоночника, которая приводит к появлению клинических признаков болезни.

Вместе с тем выявляемые с помощью спондилографии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считающиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [7].

Боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии выступает ведущим симптомом дорсопатии – группы заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани [8, 9]. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дорсопатии делятся на:

а) деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерацией межпозвонковых дисков без их протрузии, смещением позвонков;
б) дорсопатии при дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
в) симпаталгические синдромы;
г) дорсалгии.

Дорсалгия (боль в спине) – один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются терапевты и врачи общей практики, неврологи, ревматологи, травматологи и другие специалисты. В большинстве случаев эпизоды болей в спине носят неспецифический характер, локализуются в пояснично-крестцовой области и при адекватной терапии регрессируют в течение месяца у 80–90% больных. Однако у части пациентов боль сохраняется в течение длительного времени, приводя к инвалидизации [8].

Ведущий симптом при дорсалгиях – появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника. Источниками болевой импульсации при болях в спине являются мышцы, связки, фасции, фасеточные суставы, нервы и спинномозговые узлы, межпозвонковый диск, позвонки, твердая мозговая оболочка.

Необходимо помнить, что боль в спине бывает первичной, свя...

Е.Л. Давыдов, Д.И. Трухан