Панникулиты: вопросы диагностики

Аннотация. В обзоре рассмотрены вопросы, связанные с клинико-инструментальной диагностикой различных вариантов панникулитов (Пн). Отсутствие дифференциально-диагностических критериев затрудняет подходы к терапии Пн в современной клинической практике.

ВВЕДЕНИЕ

Панникулиты (Пн) – неоднородная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление жировой клетчатки. Многочисленные клинические проявления Пн зависят от локализации воспалительного процесса в соединительнотканной перегородке или жировой дольке, а также от того, как развивается основное заболевание. В зависимости от клинических проявлений этой патологии больные обращаются к разным врачам: терапевту, ревматологу, флебологу, хирургу и т. д. Раннее выявление Пн требует тщательного сбора анамнеза, анализа клинических симптомов, лабораторных показателей и морфологических изменений, которые позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз.

В последние годы интерес к проблеме Пн растет, что подтверждает увеличение числа тематических публикаций в научно-популярной литературе. При этом по ряду вопросов, связанных с этой группой заболеваний, существуют разные мнения. Различия состоят прежде всего в структуре и классификации гетерогенной патологии, которую можно верифицировать как Пн [1–3]. Систематика воспалительных заболеваний подкожной жировой клетчатки (ПЖК) включает клинические и гистологические особенности, позволяющие выделить четыре вида Пн, проявляющиеся в разнообразных клинических вариантах: септальный Пн (СПн) без васкулита, СПн с васкулитом, лобулярный Пн (ЛПн) без васкулита и с васкулитом [1–5].

В настоящее время нет убедительных однозначных данных об этиологических факторах и патогенезе Пн. Некоторые исследователи обсуждают возможную роль в их развитии инфекций, аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваний, генетических факторов, травмы и т. д. [3–5]. Е.В. Вербенко впервые обратила внимание на продукты окисления липидов, которые могут концентрироваться в тканях и органах, подавляя активность ферментов, проницаемость клеточных мембран, что, с свою очередь, вызывает цитолиз и дегенерацию структур клетки [2, 6]. Однако другие исследователи считают, что основные мотиваторы развития Пн – фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), а также интерлейкин-1 бета (ИЛ-1β), ИЛ-2 и ИЛ-8; при этом последний цитокин играет центральную роль в процессе хемотаксиса нейтрофилов [7, 8]. Более того, было продемонстрировано усиление регуляции металлопротеиназ нейтрофильного происхождения, которые, как было доказано, вызывают повреждение тканей при нейтрофильных заболеваниях [9, 10].

При исследовании этиологии Пн важной проблемой является изучение генов, которые регулируют врожденный иммунный ответ [10]. В одной работе было продемонстрировано соотношение мутации ФНО 1A гена (R92Q, T50M) с повышенными титрами сывороточного ФНО-α при лобулярном Пн [11]. Другие авторы показали ассоциацию с аллелем А гена TNFα у кавказоидных больных с узловатой эритемой (УЭ), обусловленной саркоидозом [12]. Недавнее исследование, проведенное в российской когорте, выявило, что полиморфизмы генов SAA1 (основной предшественник амилоида А), CRP (С-реактивный белок) и STAT4 (один из не-HLA-вариантов генов) имеют значение в формировании клинических фенотипов Пн на основе генетической предрасположенности [13].

Клиническая картина зависит от вида Пн. Так, для СПн типично ограниченное поражение кожи и ПЖК с полным обратным развитием эритематозных узлов без образований язв и рубцов, преимущественно на нижних конечностях. При ЛПн наблюдаются сливные уплотнения с бугристой поверхностью, которые часто носят распространенный характер, располагаясь на верхних и нижних конечностях, туловище. Иногда узлы регрессируют через несколько недель, с последующим развитием атрофии ПЖК или формированием язвенного дефекта, делением маслянисто-пeнистой массы и образованием рубцов. Наряду с поражением кожи и ПЖК, в воспалительный процесс вовлекается жировая ткань внутренних органов [4, 5, 14, 15].

Лабораторные показатели при Пн не специфичны и отражают только наличие и степень воспалительного процесса, кроме липазы, амилазы, альфа-1-антитрипсина, ангиотензинпревращающего фермента и ряда иммунологических показателей, которые, впрочем, позволяют определить лишь активность заболевания, но не вариант Пн.

Для подтверждения диагноза Пн приоритетную роль играет гистологическое исследование максимально болезненного гиперемированного уплотнения, дающее возможность выявить некроз жировых клеток с воспалительной инфильтрацией, т. е. «пенистые клетки» [1, 3, 14, 15].

Успешная верификация Пн основана на комплексном анализе жалоб, анамнеза, сопутствующих заболеваний и принимаемых пациентом лекарственных средств, а также на адекватной оценке клинических симптомов, лабораторных показателей и установлении типичной морфологической картины (табл.). Иногда для подтверждения диагноза требуется несколько месяцев или даже лет, поскольку Пн может иметь нетипичное течение.

О.Н. Егорова, Г.М. Тарасова, А.М. Лила