Терапия №7 / 2023
Патогенетические подходы к комбинированной фармакотерапии кашлевого синдрома
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Аннотация. Кашель – одна из частых причин обращения за медицинской помощью. Во многих случаях возникновение острого кашля связано с острыми респираторными инфекциями. Изучение механизмов развития кашля при респираторных инфекциях позволяет грамотно подойти к выбору противокашлевой патогенетической терапии. Применение комбинированного препарата, состоящего из 3 компонентов – сальбутамола, бромгексина и гвайфенезина, обеспечивает комплексное действие при терапии кашля. Составляющие этой комбинации действуют синергично, эффективно подавляя кашель за счет изменения реологии бронхиального секрета и подавления гиперреактивности бронхов. При этом гвайфенезин способен дополнительно уменьшать нежелательные эффекты на центральную нервную систему β2-адреномиметика сальбутамола. Комбинация сальбутамола, бромгексина и гвайфенезина обладает выраженными муколитическим, мукокинетическим и бронхолитическим эффектами и может рассматриваться как препарат выбора при кашлевом синдроме с бронхообструктивным компонентом.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Пациенты с жалобой на кашель – частые посетители врачей первичного звена, пульмонологов и других специалистов, особенно в осенне-зимний период. В реальной клинической практике за медицинской помощью чаще обращаются пациенты с острым кашлем, обусловленным острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) [1, 2]. В связи с высокой распространенностью острый кашель, сопровождающий ОРВИ, является глобальной проблемой и требует существенных расходов на рецептурные и безрецептурные препараты [3, 4].
КАШЕЛЬ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
В большинстве случаев кашель – защитный сложнорефлекторный акт, направленный на удаление из дыхательных путей мокроты, частиц пыли и дыма. В случае, когда «эскалаторный» механизм мукоцилиарного аппарата перестает справляться со своей функцией, собственно, и возникает кашель [5, 6].
Первостепенная задача врача при жалобе пациента на кашель – установление его причины. Кашель как симптом может быть обусловлен многими причинами, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, применение ряда лекарственных средств (например, ингибиторов АПФ), бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), патология ЛОРорганов, хроническая сердечная недостаточность и др. [1, 5, 6].
По длительности кашель подразделяют на острый (продолжительность до 3 нед), подострый (3–8 нед) и хронический (продолжительность свыше 8 нед). В зависимости от наличия выделения мокроты выделяют продуктивный (влажный) и непродуктивный (сухой) кашель [1, 3, 4].
В 2022 г. в России в структуре всех нозологий численно преобладал диагноз «Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации» (к этой категории относится и ОРВИ, являющаяся наиболее частой причиной кашля) – 42 176 449 случаев, что оказалось на 10% больше, чем в 2020 г. [7]. У пациентов с ОРВИ продуктивный или непродуктивный кашель нередко выступает ведущим симптомом заболевания. Помимо кашля, пациентов беспокоят общее недомогание, повышение температуры тела, утомляемость, слабость, снижение аппетита, головные боли, боли в горле, затруднение носового дыхания, ринорея, осиплость голоса, увеличение лимфоузлов, боли в животе (при аденовирусной инфекции) [2]. У больных острым вирусным риносинуситом, вирусным тонзиллофарингитом частота встречаемости симптома кашля в первые 48 ч заболевания достигает 83%, к 14-му дню снижается до 26% [8, 9]. Особенности кашля при различных нозологических формах представлены в таблице.
В клинической практике распространенной причиной острого кашля является острый бронхит. Под ним понимают остро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии. Кашель при остром бронхите чаще продуктивный, продолжается не более 2 нед и сочетается с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательной системы (хрипами, дискомфортом в грудной клетке, одышкой). При этом указанные симптомы невозможно альтернативно объяснить пневмонией, хроническим бронхитом, ХОБЛ или бронхиальной астмой [4–6].
Патогенез кашля как при ОРВИ, так и остром бронхите схож. При внедрении инфекционного агента (чаще вирусного) запускается сразу несколько путей формирования патологического кашля: продукты воспаления оказывают триггерное действие на хеморецепторы, одновременно повышается чувствительность всех кашлевых рецепторов. Нарушение мукоцилиарного клиренса, наряду с изменениями объема и вязкости мокроты, также участвует в патогенезе кашля. Непродуктивный кашель, характерный для первых дней заболевания, повышает реактивность бронхов и способствует уменьшению просвета бронхиального дерева за счет усиления воспалительных реакций [3–5, 8]. Кашель негативно влияет на качество жизни пациентов, может усугублять гипоксию и снижать сатурацию крови [1, 5].
Респираторные вирусные инфекции, в том числе вызванная SARS-CoV-2, могут приводить к нарушению му...
