Патогенетические подходы к лечению аспирин-индуцированных гастроэнтеропатий при длительном приеме ацетилсалициловой кислоты у больных с хронической ишемической болезнью сердца

Цель исследования – с позиции патогенетических подходов оценить терапевтическую эффективность ребамипида в лечении аспирин-индуцированных гастроэнтеропатий (АИГЭП) у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС).
Материал и методы. Обследованы 340 пациентов с ХИБС, длительно получающих терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК) в кардиопротективной дозе. Для точной верификации ХИБС использовалась селективная коронарография. Для выявления АИГЭП проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), при этом оценивалась частота и структура этой патологии. Для лечения АИГЭП применяли стимулятор выработки эндогенных простагландинов ребамипид в сочетании с ингибитором протонной помпы пантопразолом. Группой сравнения были пациенты с ХИБС, у которых АИГЭП лечили при помощи только пантопразола. Для уточнения патогенетических механизмов развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ на фоне приема АСК до и после лечения определяли уровень простагландина Е2 (ПГЕ) и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Группой контроля служили пациенты с ХИБС без признаков АИГЭП.
Результаты. Из 340 пациентов с ХИБС АиГЭП была выявлена в 15% случаев. По результатам эндоскопического исследования у больных с этой патологией преобладал эрозивный процесс тела и антрума желудка. У пациентов с ХИБС и АИГЭП уровень ПГЕ2 был достоверно ниже, чем в группе контроля, а уровень провоспалительных цитокинов, наоборот, достоверно повышен. В результате лечения ИПП отмечалась положительная динамика в эндоскопической картине у 19 пациентов из 25. При этом лабораторные показатели имели тенденцию к нормализации, однако эти изменения были статистически незначимы. На фоне приема ИПП вместе с ребамипидом удалось добиться восстановления состояния слизистой оболочки у всех исследуемых, при этом наблюдались достоверные положительные изменения уровня ПГЕ2 и цитокинового профиля.
Заключение. В исследовании продемонстрированы особенности формирования АИГЭП у пациентов с ХИБС, намечены возможные пути их коррекции.

На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой распространенной патологией и занимают лидирующую позицию среди причин инвалидизации и смертности населения. При этом наиболее широко встречающаяся нозология среди ССЗ – ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1].

На сегодняшний день «золотым стандартом» профилактики сердечно-сосудистых катастроф считается терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) в кардиопротективных дозах, чья эффективность (в том числе для профилактики острых сердечно-сосудистых событий и смертности на фоне ИБС) неоспорима доказана в многочисленных исследованиях [1, 2]. Применение АСК как антиагреганта включено в рекомендации профессиональных сообществ кардиологов, неврологов и врачей других специальностей (Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества по артериальной гипертонии, Американской диабетологической ассоциации, Европейского общества кардиологов, Американской коллегии торакальных хирургов, Российского кардиологического общества).

Однако существует клиническая проблема возникновения побочных действий на фоне неопределенно долгого приема АСК. В первую очередь это касается развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) [3].

Патогенез развития поражений слизистой оболочки ЖКТ при приеме АСК к настоящему времени до конца не изучен. Главным механизмом возникновения таких побочных эффектов считается блокирование конституционального фермента циклооксигеназы 1 (ЦОГ 1). Последняя отвечает за выработку защитных простагландинов в слизистой оболочке ЖКТ, которые, в свою очередь, стимулируют выработку слизи, поддерживают нормальную микроциркуляцию, нейтрализуют действие пепсина, желчных кислот и соляной кислоты.

Кроме того, АСК обладает прямым раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и кишечника, которое проявляется во время всасывания. При этом происходит обратная диффузия ионов водорода, проникновение натрия и инфекционных агентов в подслизистый слой ЖКТ, а также местное подавление выработки простагландинов [4].

На сегодняшний день изучается и третий, иммунологический механизм неблагоприятного влияния АСК на слизистую оболочку ЖКТ. Блокируя ЦОГ 1, АСК переключает метаболический путь арахидоновой кислоты с простагландинового на липоксигеназный. При этом повышается выработка провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и ИЛ-6. По некоторым данным, на механизм ульцерогенеза может влиять взаимодействие и каскадная активация этих цитокинов [5].

В связи с этим в настоящее время ведется активный поиск путей защиты слизистой оболочки ЖКТ от негативного воздействия АСК и других НПВП.

Чаще всего для профилактики аспирин-индуцированных гастроэнтеропатий (АИГЭП) используются различные блокаторы желудочной секреции. Лидирующие позиции в лечении любых эрозивных и язвенных поражений желудка и кишечника, включая НПВП-гастропатии, занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП) [6]. Однако их положительный эффект при индуцированных НПВП-энтероколопатиях вызывает дискуссию: клинические исследования не подтвердили эффективность ИПП в отношении данной патологии [7].

Перспективным направлением профилактики и лечения НПВП-гастроэнтеропатий является применение лекарственных ср...

Н.Ю. Боровкова, М.В. Буянова, Т.Е. Бакка, М.П. Нистратова