Патогенетическое лечение желчнокаменной болезни

В статье рассматриваются вопросы патогенетического лечения в зависимости от стадии и клинических проявлений желчнокаменной болезни (ЖКБ), в частности критерии отбора для оперативного лечения, показания к пероральной литолитической терапии. Наибольшее значение в плане тактики лечения при ЖКБ имеет дифференциальный диагноз между соматической и висцеральной болью. Природа билиарной боли при ЖКБ может быть функциональной и/или органической. Подчеркивается, что Дюспаталин (мебеверин) – селективный спазмолитик митропного действия, является препаратом первого выбора для купирования билиарной боли как функционального, так и органического генеза.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний человека, занимающее третье место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета [1]. В России среди различных контингентов обследованных лиц распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12 % и выявляется в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин увеличивается с возрастом постепенно, достигая максимума к 60 годам. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии [2, 3].

ЖКБ в настоящее время рассматривается как многофакторное и многостадийное заболевание. К факторам риска ЖКБ относят наследственную предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, ожирение, нарушение обмена холестерина, сахарный диабет, гипотиреоз, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, клофибрат, никотиновая кислота, цефтриаксон, производные сандостатина и др ), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамию и др. Как показали исследования, в патогенезе формирования камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование трех факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП). Значительная роль в патогенезе ЖКБ отводится воспалению в билиарной системе.

Прогресс в изучении патогенеза камнеобразования, внедрение в широкую практику современных методов ультразвуковой диагностики послужили основой для новой классификации ЖКБ, предложенной профессором А.А Ильченко [4]. Классификация была обсуждена на III съезде гастроэнтерологов России и рекомендована для использования в клинической практике.

Классификация желчнокаменной болезни:

I. Стадия начальная или предкаменная:

а) густая неоднородная желчь;

б) формирование билиарного сладжа (БC): с наличием микролитов, замазкообразной желчи; сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II. Стадия формирования желчных камней.

а) по локализации: в ЖП, общем желчном протоке, в печеночных протоках;

б) по количеству конкрементов: одиночные, множественные;

в) по составу: холестериновые, пигментные, смешанные;

г) по клиническому течению:

1) латентное течение,

2) с наличием клинических симптомов: болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.

III. Стадия хронического калькулезного холецистита.

IV. Стадия осложнений.

Диагностическая тактика при ЖКБ включает установление факта наличия камней в ЖП, их размеров, количества и состава; уточнение состояния сократительной функции ЖП (функционирующий или нефункционирующий); определение состояния холедоха, фатерова сосочка, поджелудочной железы; выявление сопутствующих заболеваний органов пищеварения, а также других органов и систем. В зависимости от результатов обследования и клинической ситуации определяется выбор лечебной тактики у больных ЖКБ.

Холецистэктомия до настоящего времени считается “золотым стандартом” лечения ЖКБ. Однако показания к ее проведению за исключением осложнений ЖКБ четко не определены. Мнения хирургов и терапевтов в отношении сроков плановой холецистэктомии часто не совпадают. С одной стороны, целесообразно направлять пациентов на операцию до развития осложнений и прогрессирования сопутствующих заболеваний. С другой – удаление функционирующего ЖП часто приводит к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), в основе которого лежит гипертонус сфинктера Одди (СФО) с формированием болевого синдрома, нередко приносящего пациенту большее страдание, чем до операции.

Руководством для направления больных ЖКБ на оперативное лечение могут быть международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 г. (см. таблицу). Наиболее важными факторами, используемыми в системе Euricterus для направления на оперативное лечение, являются наличие клинической симптоматики (билиарной боли, желчной колики); сопутствующий хронический панкреатит; выраженное снижение сократительной функции ЖП; наличие осложнений ЖКБ.

Таблица.Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus).

К альтернативным способам лечения ЖКБ относятся преоральная литолитическая терапия, ударноволновая литотрипсия, ударноволновая лититрипсия в сочетании с преоральной литолитической терапией, чрескожная, чреспеченочная литолитическая терапия.

Однако в связи с внедрением в практику лапароскопической холецисэктомии консервативные методы в настояще...

Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Прянишникова А.С., Яковенко А.В., Иванов А.Н.