Перекрестный синдром: аутоиммунный гепатит и первичный склерозирующий холангит

Аннотация. В клинической практике встречаются аутоиммунные перекрестные синдромы наряду со стандартными аутоиммунными заболеваниями печени – аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Перекрестный аутоиммунный синдром, или overlap-синдром, означает наличие у одного пациента признаков, характерных для двух аутоиммунных заболеваний, и, как правило, представляет собой комбинацию АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ. Согласно данным статистики, в ряду пациентов с АИГ перекрестный синдром встречается с частотой не более 10%. В настоящей статье представлен случай диагностики перекрестного синдрома у пациента с сочетанием АИГ и ПСХ и язвенным колитом.

В медицине существует такое явление, как перекрестный аутоиммунный синдром, или overlap-синдром. В гепатологии одним из его вариантов является наличие у одного пациента признаков, характерных для аутоиммунного гепатита (АИГ) и аутоиммунного холестатического заболевания [1]. Как правило, перекрестный синдром представляет собой сочетание АИГ с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и АИГ с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Причем если первое сочетание – прерогатива взрослых пациентов, то второе наблюдается преимущественно в педиатрической практике. Впрочем, случаи перекрестного сочетания АИГ/ПСХ описаны и у взрослых [2].

Заболеваемость ПСХ в Европе составляет 1–16 на 100 000 человек [3]. В то же время распространенность АИГ составляет 16–18 случаев на 100 000 жителей [4]. Процентные показатели распространенности АИГ/ПСХ варьируют в пределах 7–14% и в основном встречаются у значительной части пациентов молодого возраста с аутоиммунным поражением печени [1, 5]. Стоит отметить, что в 60–80% случаев наблюдается сочетание ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК): в 80% – с неспецифическим язвенным колитом, в 10–15% – с болезнью Крона [5].

Перекрестный синдром АИГ/ПСХ является иммуноопосредованным заболеванием; в развернутой стадии он характеризуется гистологическими чертами АИГ, представленными перипортальным гепатитом со ступенчатыми или мостовидными некрозами и массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией портальной и перипортальной областей, а также типичными для ПСХ изменениями в виде негнойного деструктивного воспаления, облитерацией и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков [5, 6].

Четкие диагностические критерии для установления АИГ/ПСХ не разработаны в связи с редкой частотой его встречаемости [4, 7].

Согласно данным доступной литературы, отношение к термину «перекрестный синдром» весьма неоднозначно, так как отсутствуют стандартизованные диагностические критерии, ясное понимание основных патогенетических механизмов таких состояний и не разработаны четкие стратегии лечения/ведения соответствующих больных. Так, международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (IAIHG) рекомендует подразделять больных с аутоиммунными заболеваниями печени (АИЗП) по имеющимся основным диагнозам и говорить о ПБЦ (или ПСХ) с чертами АИГ [4, 7]. В то же время термин «перекрестный синдром» вошел в рекомендации ведущих гепатологических ассоциаций – Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD и др.). Мировые эксперты обсуждают различные варианты течения перекрестного синдрома: одновременное течение двух АИЗП и их «последовательное» перекрытие, например, смена картины ПБЦ на признаки АИГ или АИГ на ПСХ.

На сегодняшний день overlap-синдромы остаются плохо изученными, так как в их отношении имеется много противоречивых сведений об этиологии, патогенезе и эффектах используемой терапии. Так, статистические данные свидетельствуют о том, что на фоне лечения иммуносупрессорами умирают или подвергаются трансплантации печени более 30% пациентов [1, 8]. Необходимо учитывать, что пациенты с ПСХ относятся к категории повышенного риска билиарного сепсиса, а это значительно ограничивает возможности применения в терапии кортикостероидов и азатиоприна [4, 9]. Знание этих особенностей требует привлечения большего внимания к проблеме перекрестного аутоиммунного синдрома.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной С., 28 лет, поступил в 3 терапевтическое отделение НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России 02.03.2020 с направительным диагнозом «гепатит неясной этиологии. Язвенный колит».

Жалобы при поступлении: незначительный кожный зуд, слабость, периодически кашицеобразный стул, высыпания на коже груди, спины.

Анамнез заболевания: в середине 2018 г. в течение 3 нед отмечал частый жидкий стул, спустя 6 мес – вновь частый жидкий стул с примесью слизи, крови, повышение температуры тела до гектических цифр. Находился на лечении в Инфекционной больнице г. Липецка (медицинская документация не предоставлена). Со слов больного, тогда же у него отмечалось повышение уровня печеночных показателей. Был выписан с рекомендациями приема препаратов Уросан, Фосфоглив. В октябре 2019 г. вновь отметил появление частого жидкого стула, примесь крови, слизи в кале, повышение температуры тела до гектических цифр, кожный зуд. В октябре 2019 г. проходил обследование в ЦКБ РАН.

По данным представленной медицинской документации, в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ, 507 Ед./л), аланинаминотрансферазы (АЛТ, 1132 Ед./л), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ, 754 Ед./л), щелочной фосфатазы (ЩФ, 1165 Ед./л), общего билирубина (21 мкмоль/л). Антитела к гельминтам (описторхи, лямблии, трихинелла, токсокара, аскарида, эхинококк, амеба дизентерийная) не обнаружены. Уровень церрулоплазмина составлял 48,5 мг/дл, отмечалось снижение витамина D (11 нг/мл).

Данные эзофагогастродуоденоскопии: недос...

А.М. Алиева, И.И. Алмазова, Л.А. Бруцкая, И.Е. Байкова, Р.А. Аракелян, А.И. Сальникова, О.А. Эттингер, В.А. Кисляков, А.В. Модестова, Т.В. Пинчук, А.С. Тихомирова, Г.Г. Тотолян, М.В. Кудаева, Д.А. Эльмурзаева, Р.К. Кадырова, А.М. Рахаев, Р.К. Валиев, И.Г. Никитин