Перекрестный синдром: аутоиммунный гепатит и первичный склерозирующий холангит

Аннотация. В клинической практике встречаются аутоиммунные перекрестные синдромы наряду со стандартными аутоиммунными заболеваниями печени – аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Перекрестный аутоиммунный синдром, или overlap-синдром, означает наличие у одного пациента признаков, характерных для двух аутоиммунных заболеваний, и, как правило, представляет собой комбинацию АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ. Согласно данным статистики, в ряду пациентов с АИГ перекрестный синдром встречается с частотой не более 10%. В настоящей статье представлен случай диагностики перекрестного синдрома у пациента с сочетанием АИГ и ПСХ и язвенным колитом.

В медицине существует такое явление, как перекрестный аутоиммунный синдром, или overlap-синдром. В гепатологии одним из его вариантов является наличие у одного пациента признаков, характерных для аутоиммунного гепатита (АИГ) и аутоиммунного холестатического заболевания [1]. Как правило, перекрестный синдром представляет собой сочетание АИГ с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и АИГ с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Причем если первое сочетание – прерогатива взрослых пациентов, то второе наблюдается преимущественно в педиатрической практике. Впрочем, случаи перекрестного сочетания АИГ/ПСХ описаны и у взрослых [2].

Заболеваемость ПСХ в Европе составляет 1–16 на 100 000 человек [3]. В то же время распространенность АИГ составляет 16–18 случаев на 100 000 жителей [4]. Процентные показатели распространенности АИГ/ПСХ варьируют в пределах 7–14% и в основном встречаются у значительной части пациентов молодого возраста с аутоиммунным поражением печени [1, 5]. Стоит отметить, что в 60–80% случаев наблюдается сочетание ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК): в 80% – с неспецифическим язвенным колитом, в 10–15% – с болезнью Крона [5].

Перекрестный синдром АИГ/ПСХ является иммуноопосредованным заболеванием; в развернутой стадии он характеризуется гистологическими чертами АИГ, представленными перипортальным гепатитом со ступенчатыми или мостовидными некрозами и массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией портальной и перипортальной областей, а также типичными для ПСХ изменениями в виде негнойного деструктивного воспаления, облитерацией и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков [5, 6].

Четкие диагностические критерии для установления АИГ/ПСХ не разработаны в связи с редкой частотой его встречаемости [4, 7].

Согласно данным доступной литературы, отношение к термину «перекрестный синдром» весьма неоднозначно, так как отсутствуют стандартизованные диагностические критерии, ясное понимание основных патогенетических механизмов таких состояний и не разработаны четкие стратегии лечения/ведения соответствующих больных. Так, международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (IAIHG) рекомендует подразделять больных с аутоиммунными заболеваниями печени (АИЗП) по имеющимся основным диагнозам и говорить о ПБЦ (или ПСХ) с чертами АИГ [4, 7]. В то же время термин «перекрестный синдром» вошел в рекомендации ведущих гепатологических ассоциаций – Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD и др.). Мировые эксперты обсуждают различные варианты течения перекрестного синдрома: одновременное течение двух АИЗП и их «последовательное» перекрытие, например, смена картины ПБЦ на признаки АИГ или АИГ на ПСХ.

На сегодняшний день overlap-синдромы остаются плохо изученными, так как в их отношении имеется много противоречивых сведений об этиологии, патогенезе и эффектах используемой терапии. Так, статистические данные свидетельствуют о том, что на фоне лечения иммуносупрессорами умирают или подвергаются трансплантации печени более 30% пациентов [1, 8]. Необходимо учитывать, что пациенты с ПСХ относятся к категории повышенного риска билиарного сепсиса, а это значительно ограничивает возможности применения в терапии кортикостероидов и азатиоприна [4, 9]. Знание этих особенностей требует привлечения большего внимания к проблеме перекрестного аутоиммунного синдрома.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной С., 28 лет, поступил в 3 терапевтическое отделение НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России 02.03.2020 с направительным диагнозом «гепатит неясной этиологии. Язвенный колит».

Жалобы при поступлении: незначительный кожный зуд, слабость, периодически кашицеобразный стул, высыпания на коже груди, спины.

Анамнез заболевания: в середине 2018 г. в течение 3 нед отмечал частый жидкий стул, спустя 6 мес – вновь частый жидкий стул с примесью слизи, крови, повышение температуры тела до гектических цифр. Находился на лечении в Инфекционной больнице г. Липецка (медицинская документация не предоставлена). Со слов больного, тогда же у него отмечалось повышение уровня печеночных показателей. Был выписан с рекомендациями приема препаратов Уросан, Фосфоглив. В октябре 2019 г. вновь отметил появление частого жидкого стула, примесь крови, слизи в кале, повышение температуры тела до гектических цифр, кожный зуд. В октябре 2019 г. проходил обследование в ЦКБ РАН.

По данным представленной медицинской документации, в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ, 507 Ед./л), аланинаминотрансферазы (АЛТ, 1132 Ед./л), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ, 754 Ед./л), щелочной фосфатазы (ЩФ, 1165 Ед./л), общего билирубина (21 мкмоль/л). Антитела к гельминтам (описторхи, лямблии, трихинелла, токсокара, аскарида, эхинококк, амеба дизентерийная) не обнаружены. Уровень церрулоплазмина составлял 48,5 мг/дл, отмечалось снижение витамина D (11 нг/мл).

Данные эзофагогастродуоденоскопии: недостаточность ...

А.М. Алиева, И.И. Алмазова, Л.А. Бруцкая, И.Е. Байкова, Р.А. Аракелян, А.И. Сальникова, О.А. Эттингер, В.А. Кисляков, А.В. Модестова, Т.В. Пинчук, А.С. Тихомирова, Г.Г. Тотолян, М.В. Кудаева, Д.А. Эльмурзаева, Р.К. Кадырова, А.М. Рахаев, Р.К. Валиев, И.Г. Никитин