Перенесенный рак: что делать с климактерическим синдромом – проблема и решение

В результате быстрого прогресса в онкологии как диагностика, так и лечение злокачественных опухолей постоянно совершенствуются, что приводит к увеличению выживаемости онкологических больных. Все больше женщин живут достаточно долго, достигая естественного возраста мено­паузы, либо вследствие побочного эффекта онкотерапии испытывают симптомы преждевременной недостаточности яичников. У более 9 млн женщин в мире ежегодно диагностируют рак, лечение обычно вызывает раннюю менопаузу и соответствующие симптомы. Диагностика менопаузы после рака может быть сложной, так как у многих женщин менструации возобновляются в течение 2 лет после завершения химиотерапии. Вопрос назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у выживших после перенесенного рака зависит от типа опухоли. Если МГТ противопоказана, немедикаментозные и негормональные методы лечения доступны для вазомоторных симптомов. Очевидно, что только фитоэстрогены не способны полностью купировать вазомоторные симптомы, ассоциированные с менопаузой. 
Эстровэл – комплекс фитоэстрогенов, витаминов и минералов – действует как избирательный модулятор рецепторов эстрогенов, купируя ранние проявления дефицита этих гормонов: приливы, эмоциональную лабильность, нестабильность артериального давления. 
Заключение: Предлагаемая в статье информация о купировании климактерических симптомов после перенесенного рака различной локализации направлена на помощь врачам в тактике ведения таких пациенток.

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Дубровина С.О. Перенесенный рак: что делать с климактерическим синдромом – проблема и решение.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 134-144
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.8

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), также известная как менопаузальная гормональная терапия (МГТ), означает замену эстрогена (или соединений, оказывающих эстрогенное действие) и прогестерона (или соединений, оказывающих прогестагенное действие) после прекращения циклической выработки гормонов яичников. В контексте молодых онкологических пациентов с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) термин ЗГТ кажется более подходящим, чем МГТ. Онкологический риск МГТ требует рассмотрения с двух сторон: потенциально МГТ может вызывать опухоли у пациентов, не имеющих онкологического анамнеза, и потенциально может способствовать рецидиву рака и прогрессированию у выживших после рака. В настоящее время доступны данные крупных рандомизированных контролируемых исследований и соответствующих руководств в контексте наиболее распространенных злокачественных новообразований, таких как рак молочной железы или колоректальный рак. Большинство из них рассмотрены в клинических рекомендациях по МГТ Международного общества по менопаузе (IMS), Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) или Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) [1].

Средний возраст естественной менопаузы составляет 51 год в странах с высоким уровнем дохода [2]. Менопауза с большей вероятностью будет преждевременной (т. е. наступающей до 40 лет) или ранней (т. е. в возрасте 41–44 лет) после рака, и все больше доказательств указывают на то, что молодой возраст менопаузы может быть фактором риска хронических заболеваний [3]. Метаанализ 45 исследований, проведенный в 2017 г. среди пациенток, перенесших рак, выявил средний возраст менопаузы 44 года [3]. Руководящие принципы NICE рекомендуют МГТ для молодых женщин в постменопаузе без противопоказаний к МГТ, но часто безопасность и эффективность МГТ после рака не определены [4]. В данной статье будут рассмотрены вопросы профилактики и лечения симптомов менопаузы после перенесенного рака, включая данные о различиях в состоянии здоровья, показаниях и противопоказаниях к МГТ, возможности коррекции симптомов в случае наличия противопоказаний к МГТ.

Рак яичников и менопаузальная гормональная терапия

Начиная с 1991 г., различные обзоры и метаанализы оценивали влияние МГТ после рака яичников (РЯ) на выживаемость, качество жизни и рецидив заболевания с учетом различных факторов. Клинические испытания МГТ после перенесенного РЯ немногочисленны, тем не менее, опубликованные с 2010 г. по настоящее время обзоры, метаанализы и исследование Кокрейна [5] дали предпосылки для использования МГТ в клинической практике после РЯ.

Два метаанализа продемонстрировали, что послеоперационная МГТ в течение 4 лет у пациенток с эпителиальным РЯ не увеличивает риск рецидива рака или не снижает выживаемость, согласующуюся со степенями и стадиями [6, 7].

Некоторые из наблюдательных исследований предполагают превосходный прогноз при использовании МГТ, что подтверждается многонациональным рандомизированным исследованием 150 женщин, продемонстрировавшим тенденцию к улучшению общей и безрецидивной выживаемости при МГТ без какого-либо увеличения побочных эффектов [8].

Тем не менее существует несколько ограничений для интерпретации данных. На качество данных могут влиять небольшие размеры выборки в большинстве исследований. Только три из этих исследований были рандомизированными контролируемыми испытаниями, и все, кроме трех исследований, были проведены более 10 лет назад. Помимо этого, в исследованиях использовались различные гормональные схемы с недостаточным количеством пациентов для проведения анализа подгрупп для схемы или продолжительности МГТ. Всего два исследования исключили женщин с предыдущим использованием МГТ, поэтому потенциальный эффект предыдущего использования требует дальнейшего изучения [9].

Принципиальное значение для назначения МГТ у перенесших РЯ имеет классификация, включающая эпителиальный и неэпителиальный подтипы. Более 90% злокачественных новообразований яичников соответствуют категории эпителиальных. К основным злокачественным опухолям яичников относят: высокодифференцированную серозную карциному (70%), низкодифференцированную серозную карциному (<5%), муцинозный (3%) и эндометриоидный рак (10%), а также светлоклеточный рак (10%). Их можно считать отдельными заболеваниями, поскольку на это указывают различия в эпидемио­логических, молекулярных и генетических факторах. Неэпителиальный РЯ (НРЯ) составляет около 10% всех злокачественных опухолей яичников. Два наиболее часто диагностируемых НРЯ представляют собой герминогенные опухоли яичника и стромально-клеточные опухоли полового тяжа, каждый из которых включает несколько гистологических подтипов. Высокодифференцированный серозный рак не считается преимущественно эстрогенозависимым, поэтому можно назначать МГТ. И, напротив, низкодифференцированный серозный РЯ имеет повышенную чувствительность к эстрогену, следовательно, в данном случае МГТ противопоказана. При гранулезоклето...

Дубровина С.О.