Перфузионная компьютерная томография при остром ишемическом инсульте. Готова ли она к использованию ­ в прайм-тайм?

30.12.2015
724

Neurovascular Imaging Research Core and Comprehensive Stroke Center and Department of Neurology, Division of Stroke, Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles; Department of Neurology, John Hunter Hospital, University of Newcastle, Newcastle, Australia; Department of Radiology, Neuroradiology Section, Stanford University, Palo Alto, CA; Department of Neurology, Division of Stroke and Cerebrovascular Disease, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Spain; and Department of Radiology, Neuroradiology Division, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

Перфузионная компьютерная томография ­за пределами прайм-тайм

D.S. Liebeskind, M.W. Parsons, M. Wintermark

Перфузионная компьютерная томография (ПКТ) вне прайм-тайм пригодна к использованию с целью отбора пациентов с острым ишемическим инсультом для применения внутривенных и эндоваскулярных методов реперфузионной терапии в рутинной клинической практике. Спустя 2 десятилетия усердной научно-исследовательской работы в области инсульта с использованием современных методов визуализации и реваскуляризации, в последних исследованиях при инсульте умело комбинируют методики визуализации и клинического обследования, что, скорее всего, является рецептом их оглушительного успеха. Мультимодальная КТ, в т.ч. ПКТ, в этих исследованиях была ключевым элементом, который позволил отбирать пациентов с благоприятным профилем коллатерального кровотока, что приводило ­к улучшению исходов после эффективной реперфузии [1].­

В академических рассуждениях об оптимальных пороговых значениях показателей перфузии, характерных для ядра ишемии и объема зоны пенумбры, используют данные последних исследований за пределами прайм-тайм.

Только в последние несколько лет в литературе появились данные, точно предсказывающие ключевую роль ПКТ [2]. M.H. Lev [2] убедительно обозначил влияние коллатеральной перфузии, важную роль получения моментальных снимков гемодинамики и основные цели визуализации для определения зоны ядра ишемии во время­ измерения объема жизнеспособных тканей высокого риска, которое должно быть достаточно точным для предотвращения развития геморрагического пропитывания. В предыдущих испытаниях не удавалось использовать современные методы визуализации или, с другой стороны, неэффективно сочетали данные визуализации и методы реперфузии. С 2015 г. цель отбора пациентов с острым ишемическим инсультом для потенциального проведения реперфузионной терапии заключается в быстром и эффективном выявлении оптимальных кандидатов для тромболизиса и тромбэктомии из общего числа пациентов. Мультимодальная визуализация позволяет быстро определить наличие ишемического повреждения в головном мозге, наличие окклюзии артерии, оценить состояние коллатерального кровотока и перфузионную топографию, что отражает риск развития геморрагической трансформации и спонтанной реперфузии. Как отметил M.H. Lev [2], мультимодальная визуализация является интеллектуальным методом обследования, позволяющим улучшить исходы и оптимизировать затраты.

Сообщество врачей, вовлеченных в лечение пациентов с инсультом, исторически разделилось на минималистов и максималистов в отношении роли и характера визуализации при обследовании по поводу острого инсульта. Минималисты утверждают, что может быть достаточно результатов нативной КТ; однако этот подход не применим в эпоху эндоваскулярной терапии, когда наличие или отсутствие и локализация окклюзии артерии и профиль коллатерального кровообращения имеют решающее значение. Кроме того, телемедицина опровергает аргумент минималистов о том, что дополнительная визуализация нецелесообразна, если неизвестно, как интерпретировать ее результаты. С другой стороны, некоторые исследователи настаивают на необходимости проведения физиологически точных измерений, когда последние успешные испытания эндоваскулярных методов лечения показали, что звуковой рабочей концепции достаточно. В этих испытаниях, в т.ч. Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR Clean), Extending the Time for Thrombolysis inEmergency Neurological Deficits–Intra-Arterial (EXTEND-IA), Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times (ESCAPE) и Solitaire With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment Trial (SWIFT PRIME), часто использовали результаты ПКТ [3–6]. Во всех этих испытаниях продемонстрировали относительно низкую частоту развития геморрагической трансформации и значительное улучшение исходов при эффективной реперфузии. При проведении указанных испытаний полагались на опыт успешного использования ПКТ с целью отбора пациентов для проведения системного тромболизиса в испытании Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia (TASTE) [7].­

Наступило время, когда минималисты и максималисты узнали о результатах последних исследований, ­а не сохраняли приверженность архаичным аргументам, препятствующим пр...

Список литературы

  1. Liebeskind D.S. Collateral lessons from recent acute ischemic stroke trials. Neurol Res. 2014;36:397–402. doi:10.1179/1743132814Y.0000000348.
  2. Lev M.H. Perfusion imaging of acute stroke: its role in current and future clinical practice. Radiology. 2013;266:22–27. doi: 10.1148/radiol.12121355.
  3. Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J., Dewey H.M., Churilov L., Yassi N., et al; EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372:1009–1018. doi: 10.1056/NEJMoa1414792.
  4. Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., van den Berg L.A., Lingsma H.F., Yoo A.J., et al; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587.
  5. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K., Eesa M., Rempel J.L., Thornton J., et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019–1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905.
  6. Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.C., Levy E.I., Pereira V.M., et al; SWIFT PRIME Investigators. Solitaire™ with the Intention ­for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial: protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2015;10:439–448. doi: 10.1111/ijs.12459.
  7. Parsons M., Spratt N., Bivard A., Campbell B., Chung K., Miteff F., et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase ­for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012;366:1099–1107. doi: 10.1056/NEJMoa1109842.
  8. Parsons M., Spratt N., Bivard A., Campbell B., Chung K., Miteff F., et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase ­for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012;366:1099–1107. doi: 10.1056/NEJMoa1109842.
  9. Bland J.M., Altman D.G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1:307–310.
  10. Schaefer P.W., Souza L., Kamalian S., Hirsch J.A., Yoo A.J., Kamalian S., et al. Limited reliability of computed tomographic perfusion acute infarct volume measurements compared with diffusion-weighted imaging in anterior circulation stroke. Stroke. 2015;46:419–424. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.007117.
  11. Huang X., Cheripelli B.K., Lloyd S.M., Kalladka D., Moreton F.C., Siddiqui A., et al. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol. 2015;14:368–376. doi: 10.1016/S1474-4422(15)70017-7.
  12. Bivard A., Levi C., Krishnamurthy V., McElduff P., Miteff F., Spratt N.J., et al. Perfusion computed tomography to assist decision making for stroke thrombolysis

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь