STROKE №4 (40) / 2015
Перфузионная компьютерная томография при остром ишемическом инсульте. Готова ли она к использованию в прайм-тайм?
Neurovascular Imaging Research Core and Comprehensive Stroke Center and Department of Neurology, Division of Stroke, Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles; Department of Neurology, John Hunter Hospital, University of Newcastle, Newcastle, Australia; Department of Radiology, Neuroradiology Section, Stanford University, Palo Alto, CA; Department of Neurology, Division of Stroke and Cerebrovascular Disease, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Spain; and Department of Radiology, Neuroradiology Division, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Перфузионная компьютерная томография за пределами прайм-тайм
D.S. Liebeskind, M.W. Parsons, M. Wintermark
Перфузионная компьютерная томография (ПКТ) вне прайм-тайм пригодна к использованию с целью отбора пациентов с острым ишемическим инсультом для применения внутривенных и эндоваскулярных методов реперфузионной терапии в рутинной клинической практике. Спустя 2 десятилетия усердной научно-исследовательской работы в области инсульта с использованием современных методов визуализации и реваскуляризации, в последних исследованиях при инсульте умело комбинируют методики визуализации и клинического обследования, что, скорее всего, является рецептом их оглушительного успеха. Мультимодальная КТ, в т.ч. ПКТ, в этих исследованиях была ключевым элементом, который позволил отбирать пациентов с благоприятным профилем коллатерального кровотока, что приводило к улучшению исходов после эффективной реперфузии [1].
В академических рассуждениях об оптимальных пороговых значениях показателей перфузии, характерных для ядра ишемии и объема зоны пенумбры, используют данные последних исследований за пределами прайм-тайм.
Только в последние несколько лет в литературе появились данные, точно предсказывающие ключевую роль ПКТ [2]. M.H. Lev [2] убедительно обозначил влияние коллатеральной перфузии, важную роль получения моментальных снимков гемодинамики и основные цели визуализации для определения зоны ядра ишемии во время измерения объема жизнеспособных тканей высокого риска, которое должно быть достаточно точным для предотвращения развития геморрагического пропитывания. В предыдущих испытаниях не удавалось использовать современные методы визуализации или, с другой стороны, неэффективно сочетали данные визуализации и методы реперфузии. С 2015 г. цель отбора пациентов с острым ишемическим инсультом для потенциального проведения реперфузионной терапии заключается в быстром и эффективном выявлении оптимальных кандидатов для тромболизиса и тромбэктомии из общего числа пациентов. Мультимодальная визуализация позволяет быстро определить наличие ишемического повреждения в головном мозге, наличие окклюзии артерии, оценить состояние коллатерального кровотока и перфузионную топографию, что отражает риск развития геморрагической трансформации и спонтанной реперфузии. Как отметил M.H. Lev [2], мультимодальная визуализация является интеллектуальным методом обследования, позволяющим улучшить исходы и оптимизировать затраты.
Сообщество врачей, вовлеченных в лечение пациентов с инсультом, исторически разделилось на минималистов и максималистов в отношении роли и характера визуализации при обследовании по поводу острого инсульта. Минималисты утверждают, что может быть достаточно результатов нативной КТ; однако этот подход не применим в эпоху эндоваскулярной терапии, когда наличие или отсутствие и локализация окклюзии артерии и профиль коллатерального кровообращения имеют решающее значение. Кроме того, телемедицина опровергает аргумент минималистов о том, что дополнительная визуализация нецелесообразна, если неизвестно, как интерпретировать ее результаты. С другой стороны, некоторые исследователи настаивают на необходимости проведения физиологически точных измерений, когда последние успешные испытания эндоваскулярных методов лечения показали, что звуковой рабочей концепции достаточно. В этих испытаниях, в т.ч. Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR Clean), Extending the Time for Thrombolysis inEmergency Neurological Deficits–Intra-Arterial (EXTEND-IA), Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times (ESCAPE) и Solitaire With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment Trial (SWIFT PRIME), часто использовали результаты ПКТ [3–6]. Во всех этих испытаниях продемонстрировали относительно низкую частоту развития геморрагической трансформации и значительное улучшение исходов при эффективной реперфузии. При проведении указанных испытаний полагались на опыт успешного использования ПКТ с целью отбора пациентов для проведения системного тромболизиса в испытании Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia (TASTE) [7].
Наступило время, когда минималисты и максималисты узнали о результатах последних исследований, а н...
