Перинатальный вирусный гепатит С у детей: актуальные вопросы и совершенствование подходов к терапии

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 170 млн человек инфицированы вирусом гепатита С (HCV – HepatitisCVirus). В распространенности HCV-инфекции за последние годы ведущую роль играет вертикальный путь передачи, при котором частота хронизациинаиболее высока (75–85,7 %). Обследованы 43 ребенка в возрасте 3–7 лет с хроническим гепатитом С (ХГС), рожденных от а/HCV-позитивных матерей. У каждого второго ребенка с ХГС был диагностирован 1-й генотип НСV, 53 % имели высокую вирусную нагрузку. Установлено, что у детей дошкольного возраста с ХГС при вертикальной передаче инфекции иммунологические нарушения в фазу репликации вируса характеризуются преобладанием Th2-ответа, истощением CD8+, это негативно влияет на исход противовирусной терапии. Преобладание Th1-ответа, наоборот, способствует быстрому и непосредственному вирусологическому ответу. Достижению устойчивого вирусологического ответа детей с ХГС способствуют генотип вируса (II–III), быстрый вирусологический ответ и непосредственный вирусологический ответ.

Хронический гепатит С (ХГС) представляет в настоящее время серьезную медико-социальную проблему в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 170 млн (3 % мирового населения) человек инфицированы вирусом гепатита С (HCV – Hepatitis C Virus), из которых около 1 млн составляют лица в возрасте до 18 лет [1, 2]. Последние десятилетия характеризуются снижением острых форм гепатита С и ростом ХГС, особенно среди лиц молодого возраста. Это привело к тому, что в распространенности HCV-инфекции ведущую роль стали играть естественные пути передачи, прежде всего – вертикальный (от матери к ребенку), при котором вероятность вертикальной трансмиссии HCV невелика – от 5 до 9 %, но наиболее высокая частота хронизации инфекции – 75–85,7 % [2, 3]. Характерной чертой ХГС в современных условиях считается развитие в 25–30 % случаев цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы [4].

В течение последнего десятилетия лечение ХГС у взрослых предполагало применения пегилированного интерферона (ИФН) α2α и α2b в сочетании с рибавирином [5]. Для оценки эффективности терапии используют определение РНК HCV, на основании чего оценивается вирусологический ответ (ВО) (табл. 1) [5].

Такая комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) обеспечивает эрадикацию HCV 80 % пациентов с генотипом 2–3 и 40–50 % пациентов с генотипом 1 [2, 4]. Не так давно в Европе и США были зарегистрированы препараты (телапревир и боцепревир) для тройной ПВТ ХГС у пациентов с I генотипом, что позволило достигнуть устойчивого вирусологического ответа (УВО) в 72–75 % случаев [6]. У детей комбинация ИФН-α2b и рибавирина была одобрена для лечения ХГС с 3 лет в США и Европе с 2008–2009 гг. [2, 6, 7]. При этом УВО был достигнут в 60,7 % случаев: при I генотипе – у 51 % пациентов, при 2/3 генотипе – у 93 %, рецидивы регистрировали у 7,7–17 % пациентов [2].

В России комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) ХГС разрешена с 2010 г. в отношении детей с 3 лет и включает ИФН-α2b и рибавирин; с 2011 г. – пегилированный α-2b и рибавирин.

В настоящее время доказано, что эффективность ПВТ у детей не уступает таковой у взрослых. Ее цели: эрадикация HCV, предотвращение развития осложнений (фиброза, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы), ликвидировать «клеймо неблагополучия» в связи с наличием в семье «асоциального заболевания» [2, 5]. Более двух десятилетий ведутся работы по поиску предикторов результата вирусологического ответа при терапии ХГС, общепризнанны генотип HCV 2/3–1 (отношение шансов [ОШ] = 4,9; р = 0,0001); исходная стадия фиброза F2–F4 (ОШ = 2,2; р = 0,0001); исходная вирусная нагрузка < 600 тыс. МЕ/мл (ОШ = 1,9; р = 0,0001) [7].

Несмотря на большой накопленный мировой опыт лечения ХГС у детей, вопросы, когда и как лечить, вызывают неоднозначные ответы. Это связано прежде всего с возрастными особенностями организма хозяина при ответе на врожденную HCV-инфекцию. Основа противовирусного иммунитета – клеточный иммунный ответ. В результате поглощения HCV антигенпрезентирующая клетка активирует CD4+, Th1-хелперы, стимулирует рост и дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов СD8+, NK (Natural killer)-клеток, индуцирует продукцию ИФН-γ Т-лимфоцитами и NК-клетками [8, 9]. У детей с первых месяцев жизни, наоборот, преобладает Th2-ответ, отмечается дефицит Т-супрессоров, ослабление активности NК-клеток [10]. Таким образом, у детей младшего возраста имеют место все предрасполагающие иммунные факторы к персистенции и репликации вируса.

Кроме этого только данный контингент больных имеет продолжительность потенциально хронической инфекции с рождения и, несмотря на относительно благоприятный прогноз инфекции, у 4–6 % детей с хронической НСV-инфекцией морфологически определяются признаки фиброза или цирроза [11]. Доказано, что у детей, имевших онкологическое заболевание и приобретенный ХГС, через 30 лет в 5 % слу...

А.Е. Лаврова, Е.А. Галова, Н.М. Горохова, Н.И. Толкачева