Периоперационное ведение беременных при неакушерских операциях

Во всем мире до 2% беременных женщин нуждаются в проведении оперативного вмешательства по неакушерским показаниям. Анестезиологи сталкиваются с проблемой анестезиологического обеспечения беременных. Идеальные анестетики или методы для беременных должны быть безопасными и эффективными для матерей, не оказывать негативного краткосрочного и долгосрочного влияния на плод, нормальное течение беременности и родов. В последние годы активно изучают нейротоксичес­кое воздействие анестетиков на незрелую нервную систему плода. 
Лапароскопическая хирургия предлагает преимущества как для беременных, так и для небеременных женщин. В многочисленных сообщениях представлены данные, свидетельствующие об отсутствии неблагоприятного воздействия на плод при выполнении лапароскопии и давлении газа в брюшной полости 12 мм рт. ст. Однако показано, что неакушерские операции, в частности бариатрические, до беременности, а также хирургические вмешательства во время беременности повышают риск кесарева сечения. Изменения в физиологии матери могут повлиять как на фармакокинетику, так и на фармакодинамику миорелаксантов. Приведены данные по оптимизации анестезиологического обеспечения и ведению в послеоперационном периоде беременных женщин. 
Заключение: Хирургическое лечение беременных является достаточно безопасной процедурой для матери и плода. Данные по проведению анестезиологического обеспечения у беременных по неакушерским показаниям ежегодно обновляются, и вектор направления вопросов безопасности применения препаратов смещается от проблем тератогенности к проблемам нейротоксичности. 

Вклад авторов: Нитченко А.В., Трошин П.В. – идея статьи, поиск и анализ данных литературы, написание текста; Пырегов А.В., Козаченко И.Ф. – идея статьи, дизайн работы, редактирование текста, внесение ключевых правок и формирование списка литературы, утверждение окончательного варианта статьи; Белов А.В., Филиппович Г.В., Письменский С.В. – редактирование текста, внесение ключевых правок.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Статья подготовлена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Нитченко А.В., Трошин П.В., Пырегов А.В., Козаченко И.Ф., 
Белов А.В., Филиппович Г.В., Письменский С.В. Периоперационное ведение беременных при неакушерских операциях.
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 12-18
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.147

Анестезиологическое обеспечение беременных, нуждающихся в неакушерских операциях, всегда является сложной задачей для анестезиолога. Известно, что частота беременностей с необходимостью хирургического вмешательства составляет около 0,5–2,0% [1]. Показания к операции можно разделить на две большие группы: первая группа – операции по профилю «акушерство и гинекология», например, истмико-цервикальная недостаточность, наличие кист яичников и состояния, при которых необходима операция на плоде; вторая группа – это операции общехирургического профиля, не связанные с беременностью, которые включают острые заболевания брюшной полости – чаще всего аппендицит и холецистит, а также злокачественные новообразования и травмы [1, 2].

Физиологические изменения при беременности

Организм женщины проходит хорошо известную физиологическую адаптацию к беременности. Самые ранние из этих изменений обусловлены действием гормонов, в то время как изменения, возникающие на более поздних сроках беременности, связаны с механическим воздействием увеличивающейся матки, повышенными метаболическими потребностями и низким сопротивлением плацентарного кровообращения [3].

Беременность связана с увеличением частоты сердечных сокращений на 15–25% по сравнению с исходным уровнем, начиная с I триместра, достигая пика в III триместре, а затем возвращаясь к состоянию до зачатия через 10 дней после родов [4]. Объем плазмы увеличивается на 40% к 24 неделям беременности, при этом непропорционально меньшее увеличение количества эритроцитов на 30% приводит к падению уровня гемоглобина в сыворотке и предрасполагает к дилюционной анемии [5]. Раннее, прогрессирующее увеличение сердечного выброса на 30% происходит в I и II триместрах и может достигать 45% по сравнению с показателями до зачатия через 24 недели. Сердечный выброс еще больше увеличивается при беременности двойней, по сравнению с одноплодной беременностью, в среднем на 15%. На ранних сроках беременности увеличение сердечного выброса происходит в результате увеличения ударного объема, а на более поздних сроках – из-за увеличения частоты сердечных сокращений [6].

Значительные анатомические и физиологические изменения, затрагивающие дыхательную систему, необходимы для удовлетворения возросших метаболических потребностей матери и плода: механические изменения грудной стенки и диафрагмы для приспособления к увеличивающейся матке; уменьшение функциональной остаточной емкости и увеличение минутной вентиляции, что приводит к снижению PaCO2 и респираторному алкалозу [7].

Влияние на состояние плода и риск преждевременных родов

На сегодняшний день, по данным проведенных исследований, использование анестетиков в клинических дозах во время беременности не приводит к общему увеличению врожденных аномалий; пациентка должна быть четко информирована об этом во время осмотра и подписания добровольного информированного согласия перед операцией и анестезией  [8]. В контексте анестезиологического обеспечения следует избегать следующих факторов, негативно влияющих на состояние плода: длительная гипо-/гипертермия матери, гипоксемия, гиперкапния и гипотензия [9].

Для плановой хирургии предпочтительнее II триместр. Считается, что в этот период у пациенток самый низкий риск преждевременных родов, поскольку матка находится ниже брюшной полости и основное эмбриональное развитие завершается к восьмой неделе [9, 10]. В III триместре перед оперативным вмешательством необходимо обсудить с акушером-гинекологом назначение кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [11].

Нейротоксичность анестетиков

Идеальные анестетики или виды анестезий должны быть безопасными и эффективными для матерей, а также не оказывать краткосрочного и долгосрочного негативного влияния на плод, нормальное течение беременности и родового процесса [12].

В последнее время серьезно затрагивается вопрос о нейротоксическом воздействии анестетиков на незрелую нервную систему плода. Неотложные операции, такие как травматология, экстренное кесарево сечение и внутриутробная хирургия плода, делают общую анестезию неизбежной во время беременности. Поскольку большинство общих анестетиков с высокой растворимостью в липидах могут проникать через плацентарный барьер, анестезиологическое обеспечение матери может оказывать негативное влияние на развитие нервной системы плода [13, 14].

Также появляются данные о том, что предварительное введение дексмедетомидина снижает нейротоксичность, вызванную севофлураном [15].

Агентство по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило официальное предупреждение о том, что дети в возрасте до 3 лет или беременные женщины в III триместре, которым необходимо проведение анестезиологического обеспечения в течение 3 ч или более, могут иметь небл...

Нитченко А.В., Трошин П.В., Пырегов А.В., Козаченко И.Ф., Белов А.В., Филиппович Г.В., Письменский С.В.