Перкутанная нефролитотрипсия на фоне первичного иммунодефицита (клиническое наблюдение)

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.2.104-107

31.05.2018
139

Отделение урологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения г. Москвы (главврач – к.м.н. И. А. Назарова), Москва, Россия; Кафедра урологии и андрологии ИППО ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России (зав. – проф., д.м.н. А. Г. Мартов), Москва, Россия; НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Москва, Россия

Статья посвящена клиническому наблюдению выполнения перкутанной нефролитотрипсии больной с первичным иммунодефицитом. Наличие тяжелого сопутствующего заболевания предопределяет особенности предоперационной подготовки и терапевтического ведения пациента в послеоперационном периоде. Выбор перкутанной нефролитотрипсии в качестве метода оперативного лечения обусловлен необходимостью одномоментного и наиболее эффективного избавления больной от камней почки. В статье приведены особенности антибактериальной терапии данной категории пациентов в случае возникновения воспалительных осложнений. Назначение антибиотиков широкого спектра действия оправданно для профилактики возникновения пиелонефрита, а комбинация антибиотиков резерва и человеческого иммуноглобулина – в случае его обострения.

Введение. В последнее время бурное развитие малоинвазивных медицинских технологий, расширение возможностей урологической помощи привели к появлению пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, среди которых особое место занимают иммунодефициты различного генеза. Если техника оперативных вмешательств на почках и мочевых путях у пациента, страдающего иммунодефицитом, существенных изменений не претерпевает, терапевтическое сопровождение урологической помощи становится ключевой проблемой.

В урологии вопросы оказания помощи пациентам с фоновым иммунодефицитом поднимались давно и неоднократно, однако общепринятого урологическим сообществом консенсуса по их ведению пока не достигнуто. Отчасти это связано с крайней неоднородностью выборки пациентов с фоновым иммунодефицитом, которых условно можно разделить на три группы.

Чаще всего встречаются пациенты урологического профиля, страдающие декомпенсированным сахарным диабетом. В подобных условиях рекомендуется минимизировать инвазивность оперативных вмешательств на почке и мочевых путях, а если клиническая ситуация позволяет, то и отказаться от операции. Например, при камне мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, вызвавшем некупируемую лекарственными препаратами почечную колику, целесообразно дренировать почку, но воздержаться от попыток дистанционного или контактного разрушения конкремента [1].

Такой подход объясняется повышенным риском инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с глюкозурией, а также иммунодефицитом, всегда сопровождающим тяжелые нарушения углеводного обмена. В данной клинической ситуации нередко активизируются мало характерные для урологической клиники грамположительные микроорганизмы, в частности Staphylococcus spp. Однако, несмотря на тяжесть состояния этих пациентов, терапевтическое сопровождение урологической помощи в целом несложно. Достаточно компенсировать нарушения углеводного обмена, и выраженность иммунодефицита быстро снижается. Иммуностимуляторы требуются редко, главным образом при септических состояниях на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита. При полной и стойкой компенсации сахарного диабета каких-либо особенностей в подходах к хирургическому удалению/разрушению конкрементов нет.

Другую группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу аутоиммунных заболеваний. Иммунодефицит у них, как правило, нетяжелый, но неограниченный во времени. При необходимости иммуносупрессию можно ослабить и провести урологическое вмешательство с меньшим риском.

Третью группу составляют ВИЧ-инфицированные пациенты. К ним очень близки пациенты с генетически обусловленными дефектами иммунитета. В свое время в ГКУБ № 47 Москвы (в настоящее время реорганизована с изменением профиля), которая считалась Московским городским центром по оказанию урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, был накоплен и обобщен достаточно обширный материал (порядка 400 пациентов) по оперативным вмешательствам на органах мочеполовой системы в условиях фоновой ВИЧ-инфекции [2].

Однако далеко не все наработки, касающиеся ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля можно экстраполировать на больных с врожденными иммунодефицитами. В частности, иммунодефицит, обусловленный ВИЧ, всегда прогрессирует до фатального исхода. Современные средства антиретровирусной терапии (т.е. этиотропной терапии ВИЧ-инфекции) способны лишь тормозить репликацию вируса и замедлять прогрессирование заболевания. Препараты заместительной иммунной терапии в этой ситуации дают лишь кратковременный эффект. В связи с этим при поступлении в клинику пациента с поздней стадией ВИЧ-инфекции (IVб, IVв), особенно с высокой вирусной нагрузкой и низкой эффективностью антиретровирусной терапии, урологическая помощь ограничивалась экстренными вмешательствами, направленными на дренирование блокированной почки, или органоуносящими операциями при гнойном поражении почки или яичка [2, 3]. Выполнять сложные органосохраняющие операции таким пациентам нецелесообразно из-за крайне высокого риска активизации инфекции и отчасти – из-за неблагоприятного прогноза по основному заболеванию.

При врожденных иммунодефицитах ситуация несколько иная. Врожденный дефект иммунитета может быть непрогрессирующим и не очень грубым, а современная заместительная иммунная терапия в ряде случаев способна обеспечить компенсацию дефекта и поддержать ее неограниченно долго – годами, иногда и десятилетиями. Такому пациенту,...

Список литературы

1. Bova F.S. Urolithiasis and diabetes mellitus. Features of diagnosis and treatment. Ph.D. thesis. M., 2010. 25 s. Russian (Бова Ф.С. Уролитиаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и лечения. Автореферат дисс. к.м.н. М., 2010. 25 с.

2. Zabirov K.I., Maksimov V.A., Borisik V.I., Yarovoi S.K., Prokhorov A.V., Balykov I.S. Provision of urological care for HIV-infected patients. Urologiia. 2010;2:6–10. Russian (Забиров К.И., Максимов В.А., Борисик В.И., Яровой С.К., Прохоров А.В., Балыков И.С. Оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным. Урология. 2010;2:6–10).

3. Yarovoi S.K., Kareva E.N., Stranadko M.V., Gurbanov Sh.Sh. Nonspecific inflammatory diseases of the urogenital system in HIV-infected patients. Vrach. 2013;6:19–23. Russian (Яровой С.К., Карева Е.Н., Странадко М.В., Гурбанов Ш.Ш. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных. Врач. 2013;6:19–23).

4. Shabashova N.V., Filippova L.V., Uchevatkina A.E., Frolova E.V. General variable immune deficiency in adults. Terapevticheskii arkhiv. 2016; 88(11):94–98. Russian (Шабашова Н.В., Филиппова Л.В., Учеваткина А.Е., Фролова Е.В. Общая вариабельная иммунная недостаточность у взрослых. Терапевтический архив. 2016; 88(11):94–98).

5. Karaulov A.V., Sidorenko I.V., Androsov V.V., Kapustina A.S. Primary immunodeficiencies in adults: general variable immune deficiency. Clinical manifestations, immunological and genetic defects, treatment. Terapevticheskii arkhiv. 2011;83(10):49–54. Russian (Караулов А.В., Сидоренко И.В., Андросов В.В., Капустина А.С. Первичные иммунодефициты у взрослых: общая вариабельная иммунная недостаточность. Клинические проявления, иммунологические и генетические дефекты, лечение. Терапевтический архив. 2011;83(10):49–54).

6. Dutov S.V. Percutaneous removal of kidney stones with the patient in supine position. Ph.D. thesis. M., 2012. Russian (Дутов С.В. Чрескожное удаление камней почек в положении больного на спине. Дис. к.м.н. М., 2012).

7. Maksimov V.A., Stranadko M.V., Yarovoi S.K., Misyakova O.A. Structure of urological diseases in the population of HIV-infected patients. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2011;4:12–15. Russian (Максимов В.А., Странадко М.В., Яровой С.К., Мисякова О.А. Структура урологических заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированых пациентов. Экспериментальная и клиническая урология. 2011;4:12–15).

8. Maksimov V.A., Yarovoi S.K., Stranadko M.V., Misyakova O.A. Empirical antibacterial prophylaxis in urology. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2012;1:76–84. Russian (Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова О.А. Эмпирическая антибактериальная профилактика в урологии. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;1:76–84).

9. Yarovoi S.K. Urogenital diseases co-occurring with HIV infection – a new problem in modern urology. Issledovaniya i praktika v meditsine. 2015;2(4):115–122. Russian (Яровой С.К. Заболевания органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции – новая проблема современной урологии. Исследования и практика в медицине. 2015;2(4):115–122).

10. Yarovoi S.K., Shimanovskii N.L., Kareva E.N. Empirical therapy of pyelonephritis. Urologiia. 2011;2:67–73. Russian (Яровой С.К., Шимановский Н.Л., Карева Е.Н. Эмпирическая терапия пиелонефрита. Урология. 2011;2:67–73).

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: С. В. Дутов – к.м.н., врач-уролог отделения урологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения г. Москвы (главврач – к.м.н. И. А. Назарова), Москва, Россия; e-mail: hammerwise@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь