Перкутанная нефролитотрипсия у больных после различных способов деривации мочи

Изучены результаты перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) у больных после различных способов деривации мочи. Материалы и методы. В исследование включены результаты ПНЛ у 16 больных (основная группа) с камнями почек после деривации мочи различными способами. Ранее 2 (12,5%) больным в связи с экстрофией мочевого пузыря был выполнен билатеральный уретеросигмоанастомоз, 12 (75%) – радикальная цистэктомия с ортотопической илеоцистопластикой и 2 (12,5%) – гетеротопическая цистопластика. Контрольную группу составили 30 больных с крупными камнями почек и нормальной функцией нижних мочевыводящих путей. В основной группе средний размер камня составил 2,5 (2,2–3,6) см, в контрольной – 2,6 (2,4–3,8). Пункцию полостной системы почки осуществляли под ультразвуковым наведением, а дилатацию нефростомического хода – под рентгенологическим контролем. Сравнивали такие показатели, как продолжительность операции, число интра- и послеоперационных осложнений, объем кровопотери и сроки госпитализации. Геморрагических осложнений, требовавших проведения гемотрансфузии, не было ни у одного больного. Обострение хронического пиелонефрита имело место у 4 (25%) больных основной группы и у 3 (10%) – контрольной (р<0,05). По эффективности ПНЛ (87,5 и 90% в основной и контрольной группах соответственно), объему кровопотери и срокам госпитализации группы статистически значимо не различались. Заключение. ПНЛ позволяет с минимальными осложнениями и высокой эффективностью удалять крупные камни почки у больных, перенесших различные способы деривации мочи.

Введение. В настоящее время основным способом надпузырной кишечной деривации мочи после цистэктомии является ортотопическая, или континентная, гетеротопическая цистопластика, которая обеспечивает лучшее качество жизни больных. Значительно реже выполняют илеокондуит по Бриккеру или билатеральный уретеросигмоанастомоз. Одним из отдаленных осложнений этих вмешательств являются камни мочевых путей, которые могут образовываться в самом резервуаре или верхних мочевыводящих путях (ВМП) в различные сроки после операции [1–3]. Высокий риск камнеобразования у этих больных связывают с анатомическими изменениями и метаболическими нарушениями [2–4]. При рефлюксирующих уретероилеальных анастомозах или их стриктурах постоянный стаз мочи на фоне нарушения уродинамики ВМП способствует образованию камней. У больных с континентными мочевыми резервуарами увеличивается экскреция кальция, фосфора и магния с мочой, что может быть причиной формирования камней [4, 5]. Кроме того, реабсорбция аммония из мочи через стенку кишки артифициального мочевого пузыря обусловливает увеличение кислотности мочи и повышение риска камнеобразования.

У пациентов с кишечной деривацией мочи опасность формирования камней увеличивается из-за ее инфицированности [4–6]. Инфекция, поддерживаемая уреазапродуцирующими микроорганизмами, сопровождается образованием аммония в моче.

В результате изменения ее кислотности повышается риск образования фосфата кальция и струвитных камней. Причем в этих случаях превалирует фосфат кальция, так как является первой солью, которая кристаллизируется при достижении pH мочи 6, тогда как струвитные камни образуются при pH мочи свыше 7.

При камнях ВМП в отношении больных после деривации мочи используются все имеющиеся на сегодняшний день методы дистанционной и контактной литотрипсии [7–10]. Дистанционная и трансуретральная пиелолитотрипсии по сравнению с перкутанной нефролитотрипсией (ПНЛ) являются менее инвазивными вмешательствами. Однако измененная анатомия мочевых путей у больных с кишечной деривацией мочи часто делает выполнение этих операций менее результативным или технически невозможным. При значительной плотности камня эффективность его дистанционного разрушения низкая, а вероятность обструкции мочеточника осколками высокая. Трансуретральный доступ не всегда возможен ввиду плохой визуализации в резервуаре устья мочеточника [8–10]. Таким образом, методом выбора при оперативном лечении крупных камней почки у этих больных является ПНЛ.

Материалы и методы. С 2001 по 2015 г. в нашей клинике 16 больным, перенесшим ранее различные способы деривации мочи (основная группа), выполнена ПНЛ по поводу крупных камней ВМП. Мужчин было 10 (62,5%), женщин – 6 (37,5%). Средний возраст больных составил 46,5±14,6 (от 26 до 74) года. Одиночные конкременты лоханки выявлены у 11 пациентов, множественные – у 2, камни мочеточника – у 2. У 1 больной имели место крупные камни гетеротопического резервуара и лоханки левой почки. Средний размер камней был 2,5 (2,2–3,6) см. Ранее 2 (12,5%) больным в связи с экстрофией мочевого пузыря был выполнен билатеральный уретеросигмоанастомоз, радикальная цистэктомия с ортотопической илеоцистопластикой произведена 12 (75%), гетеротопическая цистопластика – 2 (12,5%) пациентам. Показанием к деривации мочи в 2 случаях была экстрофия мочевого пузыря, в 12 – рак мочевого пузыря и в 2 – микроцистис. Сроки образования камней почек и мочеточника колебались от 10 мес до 3,6 года (в среднем 22 мес).

Б.Г. Гулиев, Е.О. Стецик