Пероральные антикоагулянты прямого действия в профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий у больных с различной сопутствующей патологией

Профилактика инсульта – важнейшая задача лечения больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Наиболее действенный способ профилактики ишемического инсульта при ФП – неопределенно долгое (пожизненное) использование пероральных антикоагулянтов. Длительное применение антикоагулянтов сопряжено с увеличением риска кровотечений. Поэтому особое значение имеет поддержание оптимального соотношения эффективности и безопасности у каждого конкретного больного, когда ожидаемая польза (снижение риска ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений не в сосуды центральной нервной системы) заметно превосходит опасность клинически важных кровотечений (прежде всего внутричерепных и крупных внечерепных). Оценить эффективность и безопасность применения пероральных антикоагулянтов при неклапанной ФП у более широкого круга больных позволяет анализ данных, полученных в повседневной врачебной практике (различного рода регистры и базы данных). Подобный подход имеет существенные ограничения, среди которых, наряду с менее надежным порядком отбора больных и анализа исходов, нерандомизированный (и, как правило, ретроспективный) характер сравнения, при котором никогда нет уверенности в сопоставимости отобранных больных по критериям тяжести, способным оказать влияние на результат. Выбор перорального антикоагулянта на практике делает лечащий врач, и основания для этого выбора обычно остаются невыясненными. Ситуация осложняется еще и тем, что дозы препаратов, применяемых на практике, зачастую отличаются от изученных в контролируемых клинических исследованиях и рекомендованных к широкому применению. Все это заставляет относиться к полученным результатам с достаточной осторожностью, избегать категоричных суждений и однозначных выводов.

Профилактика инсульта – важнейшая задача лечения больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Наиболее действенный способ профилактики ишемического инсульта при ФП – неопределенно долгое (пожизненное) использование пероральных антикоагулянтов [1]. Длительное применение антикоагулянтов сопряжено с увеличением риска кровотечений. Поэтому особое значение имеет поддержание оптимального соотношения эффективности и безопасности у каждого конкретного больного, когда ожидаемая польза (снижение риска ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений не в сосуды центральной нервной системы) заметно превосходит опасность клинически важных кровотечений (прежде всего внутричерепных и крупных внечерепных).

В настоящее время господствует точка зрения, что профилактика инсульта должна начинаться при его ожидаемой ежегодной частоте 1% [2]. Для стратификации риска инсульта продолжают широко использовать клинические факторы риска, входящие в состав шкалы CHA2DS2-VASc. Пожизненное применение антикоагулянтов при неклапанной ФП считают необходимым, когда сумма баллов по этой шкале составляет ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин, и оправданным при сумме баллов 1 и 2 соответственно [1, 2].

Из пероральных антикоагулянтов в РФ доступны антагонисты витамина К и три пероральных антикоагулянта прямого действия – апиксабан, дабигатрана этексилат (далее – дабигатран) и ривароксабан. Каждый из пероральных антикоагулянтов прямого действия сопоставлялся с варфарином в рамках достаточно крупного специально спланированного проспективного контролируемого клинического исследования, выполненного у больных с неклапанной ФП [3–5]. Эти исследования различались по критериям отбора и контингентам изученных больных, особенностям замысла и оценки результатов. Прямого сопоставления пероральных антикоагулянтов прямого действия при неклапанной ФП не проводилось, поэтому судить об их сравнительной эффективности и безопасности нельзя. Накопленные факты показывают только, каких эффектов можно ожидать в случаях, когда в условиях, соответствующих ходу конкретного клинического испытания, вместо варфарина используется один из пероральных антикоагулянтов прямого действия.

В крупные клинические исследования включается достаточно широкий круг пациентов, отобранных в соответствии с критериями включения и невключения. Судить об эффектах вмешательства у отдельных категорий больных внутри этого контингента (в частности, имеющих ту или иную сопутствующую патологию) приходится по результатам анализа подгрупп. Этот анализ менее надежен, поскольку число больных в подгруппах уже не столь велико и, в отличие от исследования в целом, нет уверенности в исходной сбалансированности получавших различное лечение по другим показателям тяжести, способным повлиять на результат. В частности, как правило, больные имеют несколько сопутствующих заболеваний, и разделение их по наличию или отсутствию одного из них не дает гарантий сбалансированности по другой сопутствующей патологии. Поэтому любые результаты, полученные при анализе подгрупп, не являются окончательными и могут служить не более, чем гипотезой для планирования дальнейшего изучения. С другой стороны, если направленность эффекта в подгруппе совпадает с общим результатом клинического исследования, полагают, что последний может быть распространен и на больных, имеющих данную исходную особенность.

Оценить эффективность и безопасность применения пероральных антикоагулянтов при неклапанной ФП у более широкого круга больных позволяет анализ данных, полученных в повседневной врачебной практике (различного рода регистры и базы данных). Подобный подход имеет существенные ограничения, среди которых, наряду с менее надежным порядком отбора больных и анализа исходов, нерандомизированный (и, как правило, ретроспективный) характер сравнения, при котором никогда нет уверенности в сопоставимости отобранных больных по критериям тяжести, способным оказать влияние не результат. Выбор перорального антикоагулянта на практике делает лечащий врач, и основания для этого выбора обычно остаются невыясненными. Ситуация осложняется еще и тем, что дозы препаратов, применяемых на практике, зачастую отличаются от изученных в контролируемых клинических исследованиях и рекомендованных к широкому применению. Все это заставляет относиться к полученным результатам с достаточной осторожностью, избегать категоричных суждений и однозначных выводов.

В данном сообщении представлены соображения о применении пероральных антикоагулянтов прямого действия у больных с ФП, имеющих патологию клапанов сердца, нарушенную функцию почек и заболевания пищеварительного тракта, с учетом результатов проспективных контролируемых исследований. Из-за сложностей интерпретации результатов применения лекарственных средств в повседневной врачебной практике они рассматриваться не будут.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ И

И.С. Явелов