Терапия №6 / 2019
Пероральные прямые антикоагулянты: что делать при геморрагических осложнениях?
1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
2) ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, г. Москва;
3) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. М.Е. Жадкевича» Департамента здравоохранения Москвы;
4) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
В статье обсуждается проблема назначения прямых пероральных антикоагулянтов (ППАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий, возникающих при этом осложнений. Отмечено, что назначение ППАК несет в себе риск развития геморрагических осложнений, полностью преду-предить которые не представляется возможным. Прогрессивно увеличивающееся количество пациентов, получающих ППАК, ассоциируется с возрастанием случаев, когда антикоагулянты требуется отменить. Кроме того, в реальной клинической практике у старшей возрастной группы пациентов имеет место коморбидная патология, зачастую сопровождающаяся полипрагмазией. Возобновление, режим дозирования и выбор конкретного ППАК остается на усмотрение клинициста в конкретной клинической ситуации.
Больным с фибрилляцией предсердий (ФП) показана длительная терапия антикоагулянтами, применение которой значительно улучшает прогноз, в частности, на фоне лечения антагонистом витамина К (АВК) варфарином частота инсультов снижается на 64% [1]. Безусловно, антикоагулянтная терапия повышает риск кровотечений, особенно у пациентов пожилого возраста, с наличием хронической болезни почек, сахарного диабета. Прямые пероральные антикоагулянты (ППАК), не относящиеся к антагонистам витамина К, а именно прямой ингибитор тромбина (блокатор IIa фактора свертывания крови) дабигатрана этексилат или ингибиторы Xa фактора свертывания крови апиксабан, ривароксабан и эдоксабан, имеют преимущество по сравнению с варфарином. В частности, на фоне их применения меньше частота внутричерепных кровотечений [2, 3].
Показано, что частота больших кровотечений при использовании дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут и апиксабана меньше, чем на фоне лечения варфарином, а при терапии ривароксабаном и максимальной дозой дабигатрана частота таковых сопоставима с риском большого кровотечения при лечении АВК [4].
Риск геморрагического инсульта при терапии ППАК ниже, чем на фоне лечения варфарином, при этом прием ППАК не требует титрования дозы и не нуждается в лабораторном контроле эффективности [2]. Установлено, что каждый ППАК обладает определенными преимуществами перед варфарином в условиях конкретного клинического испытания. После успешного завершения рандомизированных клинических исследований III фазы RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET AF и ENGAGE AF-TIMI 48 дабигатрана этексилат, апиксабан, ривароксабан и эдоксабан были одобрены к клиническому применению у пациентов с неклапанной ФП. При высоком риске инсульта и системных эмболий (≥2 баллов по шкале CHA2DS2VASc у мужчин и ≥3 баллов у женщин) терапия антикоагулянтами (ППАК или АВК), несомненно, показана больным с неклапанной ФП (класс IA) [2, 3].
В рекомендациях по ведению пациентов с ФП Европейского общества кардиологов (2016) и Практических рекомендациях по использованию ППАК Европейской ассоциации по изучению аритмий сердца (2018) уточняется, что при возможности следует назначать препараты из группы ППАК: дабигатран, апиксабан, ривароксабан. Именно они, а не варфарин должны рассматриваться в первую очередь (класс I) [5].
Появление ППАК повысило приверженность больных к приему антикоагулянтов. По данным исследования «Профиль», доля пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc, находящихся на терапии оральными антикоагулянтами, возросла с 32,3% в 2012 г. до 63,8% в 2014 г. При этом прирост был достигнут за счет ППАК, так как процент больных, получающих варфарин, не изменился [6].
Безусловно, при выборе антикоагулянта как перед врачом, так и пациентом часто встает вопрос о наиболее эффективном и безопасном препарате. Следует признать, что прямых исследований по оценке эффективности и безопасности непосредственно между препаратами в группе ППАК не проводилось. Тем не менее можно принять во внимание некоторые ретроспективные исследования и метаанализы, косвенно позволяющие оценить эффективность и безопасность применения ППАК. Так, в ретроспективном исследовании D.J. Graham et al. (2016), проведенном у пациентов старше 65 лет, которые получали ППАК по поводу неклапанной ФП [7], анализу подверглись результаты применения дабигатрана по 150 мг 2 раза/сут у 55 240 пациентов и ривароксабана по 20 мг 1 раз/сут у 66 651 больного. За время наблюдения (>15 000 человеко-лет) было зарегистрировано 2537 «первичных событий», в том числе 306 тромбоэмболических инсультов, 176 внутричерепных кровоизлияний, 1209 эктракраниальных больших кровотечений (из них 108 были связаны с желудочно-кишечным трактом), а также 846 летальных исходов. Эффективность обоих препаратов в отношении уменьшения риска тромбоэмболических инсультов была сопоставима, однако прием
