Персонализированный подход к режиму инсулинотерапии – есть ли место страху гипогликемий?

В настоящее время большое внимание уделяется изучению качества жизни пациента как одного из показателей оценки эффективности различных режимов терапии сахарного диабета. Основным фактором, снижающим качество жизни пациентов, получающих инсулинотерапию, является страх гипогликемий. Боязнь гипогликемий приводит к выраженной психологической и социальной дезадаптации и снижает приверженность лечению. Таким образом, при выборе режима инсулинотерапии необходимо учитывать не только частоту возникновения гипогликемий, но и его влияние на качество жизни пациента, в т.ч. на страх гипогликемий.

Клинический случай

Мужчина 45 лет. Сахарный диабет LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых) диагностирован в возрасте 40 лет, когда похудел на 8 кг, стали беспокоить выраженная сухость во рту, жажда, уровень гликемии составил 12 ммоль/л, в моче ацетон (++), наличие антител к GAD (glutamic acid decarboxylase), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 8,8%, С-пептида – 2,6 нг/мл, наследственность по диабету не отягощена. На момент постановки диагноза в течение недели пациент получал инсулинотерапию в физиологическом режиме с целью уменьшения эффекта глюкозотоксичности и быстрого достижения целевых уровней гликемии. Далее пациент был переведен на комбинацию из таблетированного сахароснижающего препарата (ингибиторы дипептидилпептидазы-4) и инсулина продленного действия на ночь. Пациент прошел обучение в школе диабета, правильно производил расчет хлебных единиц (ХЕ), суточное количество не переедал, соблюдал режим физических нагрузок с приемом 1 ХЕ на 40 минут работы, овладел принципами самоконтроля и техникой инъекций инсулина. На такой терапии пациент находился в течение 4 лет, и уровень HbA1c был в пределах целевых значений.

В течение последнего года стал отмечать, что, несмотря на соблюдение диеты и техники инъекций инсулина, уровень гликемии стал постепенно повышаться. Было выполнено дообследование (HbA1c – 8,2%, С-пептид – 0,6 нг/мл), на основании результатов которого было принято решение перевести пациента на базис-болюсный режим инсулинотерапии. С пациентом были обсуждены различные варианты инсулинотерапии, в частности либо выполнение двух инъекций с использованием премикс-инсулинов, либо – 4 инъекции с использованием аналоговых инсулинов. Пациент ведет очень активный образ жизни и имеет опасения, что не будет успевать выполнять инъекции на приемы пищи в течение дня с необходимым интервалом и что это потенциально сможет сказаться на качестве его жизни (проблемы на работе). С другой стороны, несмотря на высокую приверженность лечению, адекватность и активное в нем участие, у пациента имеется высокий страх гипогликемических состояний из-за неудачного опыта в прошлом (потеря сознания из-за гипогликемии при выполнении своей работы). В связи с этим он хочет использовать максимально безопасный и удобный для него режим инсулинотерапии с возможностью активного управления им.

Клинические вопросы

Нужно ли учитывать настрой пациента в выборе режима инсулинотерапии и какому из аспектов отдать предпочтение?

Есть ли разница между влиянием различных режимов инсулинотерапии на качество жизни пациента, в т.ч. и на страх гипогликемий?

Нужно ли учитывать настрой пациента в выборе режима инсулинотерапии и какому из аспектов отдать предпочтение?

На сегодняшний день все большее внимание уделяется изучению качества жизни пациента как одного из показателей оценки эффективности различных режимов терапии сахарного диабета – СД [1]. В ряде исследований было показано, что качество жизни пациентов коррелирует с основными клиническими показателями и исходами. Например, более сильной предпосылкой таких исходов, как госпитализация и смертность, является депрессия у пациента, а не уровень HbA1c, масса тела и наличие осложнений [2]. Или обратная ситуация: удовлетворенность режимом терапии (на примере помповой инсулинотерапии при СД 2 типа [CД2]) и хорошее качество жизни по результатам опросников прямо пропорционально ассоцииро...

Н.И.Волкова, М.И. Поркшеян