Медицинский Вестник №3 / 2021
Первая линия терапии: расстановка приоритетов
В конце сентября в Москве прошел IV Международный форум онкологии и радиотерапии — FOR LIFE. В его рамках состоялся сателлитный симпозиум компании «Амджен» «Рациональный выбор таргетной терапии мКРР с диким типом генов RAS».
Стратегия выбора
В настоящее время линейка лекарственных препаратов для лечения метастатического колоректального рака (мКРР) такова, что включить их в одну линию терапии невозможно. Поэтому стратегия непрерывного лечения этого заболевания должна вырабатываться на старте с учетом последовательной смены линий терапии. С другой стороны, отметил руководитель службы химиотерапевтического лечения ГКОБ № 1 ДЗМ, докт.мед.наук Илья Покатаев, далеко не все (по оптимистичной оценке, 75% пациентов) получают терапию второй линии по причине ухудшения состояния. Кроме того, эффективность терапии первой линии всегда выше, чем второй. Следовательно, наиболее подходящее лечение должно применяться в первую очередь, за исключением отдельных случаев, когда резервы организма не позволяют это сделать.
Принимая решение о назначении пациенту определенной терапии, специалисты руководствуются тремя группами факторов. Прежде всего это факторы, связанные с пациентом: возраст, сопутствующие заболевания, статус по шкале ECOG, способность переносить интенсивное лечение, готовность к лечению. Также имеют значение факторы, связанные c опухолью: распространенность процесса, расположение и число метастазов, молекулярные характеристики, мутации, лево-, правосторонняя локализация. Третья группа факторов связана с терапией (токсичность, способность повлиять на время до прогрессирования и выживаемость) и целями лечения. Среди последних можно выделить контроль за заболеванием и увеличение продолжительности жизни; достижение резектабельности в части ликвидации удаленных метастазов.
Лекарственные препараты для таргетной терапии КРР делятся на две группы: ингибиторы ангиогенеза (анти-VEGF): бевацизумаб, алфиберцепт, рамуцирумаб, регорафенимаб и ингибиторы эпидермального фактора роста (анти-EGFR) — панитумумаб и цетуксимаб. При этом в первой линии терапии используются либо ингибиторы EGFR (панитумумаб, цетуксимаб), либо бевацизумаб — моноклональное антитело ангиогенного характера действия (для второй и третьей линий есть другие антиангиогенные препараты). Предиктивные маркеры эффективности антиангиогенной терапии отсутствуют.
Отличие ингибиторов EGFR в том, что они имеют целый ряд биомаркеров, на основании которых врач принимает решение. И первый из них по значимости — мутация в генах RAS (KRAS и NRAS). При активирующей мутации в гене RAS смысл блокирования рецептора эпидермального фактора роста отсутствует. А поскольку у половины больных мКРР такая мутация существует, пациентов можно стратифицировать на две группы: тех, кому ингибиторы EGFR будут не нужны, и тех, кому они могут быть назначены.
Другой биомаркер — локализация первичной опухоли. Имеющиеся данные указывают на низкую эффективность ингибиторов EGFR при раке правых отделов ободочной кишки и на возможность их применения при раке левых отделов.
Третий предиктор — мутация в гене BRAF. Пациентов с этой мутацией немного — около 5%, но она встречается при любой локализации опухолевого процесса. Назначение анти-EGFR терапии при наличии мутации в гене BRAF, безусловно, определяется локализацией первичной опухоли и целями терапии.
Что показывают исследования
Панитумумаб оценивался в целом ряде исследованиий у пациентов с мКРР в первой линии терапии. Хотя в целом их результаты несколько разнились, такой показатель, как частота объективного ответа при назначения панитумумаба, был выше, чем в группах контроля, не получающих панитумумаб (причем вне зависимости от локализации первичной опухоли). В российских клинических рекомендациях указано: если цель лечения — достижение объективного ответа (как правило, для достижения резектабельности метастазов), локализация первичной опухоли не важна. При отсутствии мутации таким пациентам рекомендуется назначение анти-EGFR препарата панитумумаб.
Но, если сравнивать отдаленные результаты лечения, то выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общая выживаемость (ОВ) при опухолях в левых отделах ободочной кишки были значительно лучше, чем в группе контроля, чего нельзя сказать про правостороннюю локализацию процесса.
В исследовании PLANET1 сравнивалась эффективность комбинации панитумумаба с режимами химиотерапии FOLFIRI и FOLFOX в первой линии терапии мКРР. В итоге оба сочетания продемонстрировали похожий результат. В популяции пациентов с WT RAS в опухоли меди...
