Первичные иммунодефициты у взрослых. Преимущественное нарушение синтеза антител

25.12.2018
61

ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, Москва

Проблема первичных иммунодефицитов (ПИД) у взрослых становится все более актуальной в последние годы, так как количество соответствующих пациентов старше 18 лет неуклонно возрастает, составляя от 30-40% регистров ПИД в разных странах. В связи со слабой осведомленностью врачей об этой группе заболеваний для них характерна низкая выявляемость и поздняя диагностика. В статье обсуждаются наиболее частые формы ПИД, характерные для лиц старше 18 лет, освещаются актуальные аспекты клиники, диагностики и лечения.

Первичные иммунодефициты (ПИД) – редкая врожденная патология, которая до недавнего времени была областью интересов преимущественно педиатров в связи с короткой продолжительностью жизни больных. Однако современные методы терапии и более высокая выявляемость привели к тому, что пациенты с ПИД попадают в поле зрения врачей любых специальностей в повседневной практике.

Первое упоминание о пациенте с ПИД датируется 1952 г., когда Огден Брутон впервые описал отсутствие γ-фракции у мальчика, страдавшего рецидивирующими гнойными заболеваниями ЛОР-органов и бронхолегочной системы [1]. С тех пор представления об иммунной системе и болезнях иммунитета получили необыкновенную скорость развития. Несмотря на это, период отсрочки постановки диагноза остается крайне длительным, даже в странах с высоким уровнем медицинской помощи. При этом большинство форм ПИД, дебютирующих в детском возрасте, характеризуется яркой клинической картиной и имеет неблагоприятный прогноз [2]. Поэтому в случае тяжелых форм ПИД время от появления симптомов до постановки диагноза (если он был поставлен при жизни) измеряется месяцами. В случае ПИД относительно благоприятного течения, особенно дебютирующих во взрослом возрасте, отсрочка постановки диагноза составляет годы и даже десятки лет [3].

Причина гиподиагностики ПИД кроется как в низкой осведомленности о них среди врачей, так и в многообразии клинических проявлений. Функции организма включают не только борьбу с внешними агентами, но и защиту от собственных измененных (например, опухолевых) и аутоагрессивных клеток. Поэтому в клинике ПИД присутствуют не только инфекционные, но и аутоиммунные проявления, наличие опухолей и многие другие симптомы.

Основными формами ПИД у взрослых являются ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител и наследственный ангиоотек. Пациенты с этими формами составляют более 90% больных взрослого регистра ПИД Института иммунологии, в котором в настоящее время зарегистрированы свыше 500 человек с ПИД старше 18 лет. В этой статье мы остановимся на ПИД с нарушением синтеза антител как самой распространенной формы ПИД у взрослых.

Патогенез

Патогенетической основой для развития ПИД с нарушением синтеза антител служит снижение числа и/или нарушение дифференцировки В-лимфоцитов (В-л) и их взаимодействия с Т-лимфоцитами [4]. Дифференцировка В-л проходит 2 основных этапа: антигеннезависимый (в костном мозге) и антигензависимый (в В-зонах периферических лимфоидных органов). На первом этапе клетка-предшественник приобретает на поверхности В-клеточный рецептор, на этом же этапе происходит выбраковка аутореактивных клонов. На втором этапе В-л взаимодействуют с дендритной клеткой и Т-хелперами, в результате чего формируется разнообразие пулов антител в процессе точечных мутаций в вариабельных областях генов иммуноглобулинов (Ig), которые увеличивают аффинность к антигенам [5].

Далее происходит отбор клонов с максимальной аффинностью к антигену. При взаимодействии Т-хелпера и рецептора В-л происходит переключение с синтеза IgM антител на IgE, IgG, IgA той же специ­фичности [6]. Конечная стадия дифференцировки В-клеток – образование плазматической клетки. На мембране плазматической клетки не экспрессируются иммуноглобулиновые рецепторы, молекулы HLA II класса и другие молекулы, характерные для В-л. Основной функцией плазмоцита является синтез и секреция антител. Помимо дифференцировки в плазмоциты, В-клетки формируют долгоживущий пул В-клеток памяти. Таким образом, нарушение на любом этапе дифференцировки В-л может привести к развитию ПИД с нарушением синтеза антител, поэтому основным симптомом для большинства больных становятся рецидивирующие инфекции тяжелого течения, не поддающиеся стандартным схемам терапии. А нарушения процессов селекции клонов вытсупают предпосылкой для развития сопутствующей аутоиммунной патологии и онкологических процессов.

К наиболее частым формам ПИД с нарушением синтеза антител относятся селективный дефицит IgA, дефицит подклассов IgG, X-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) и общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) [7].

Дефицит IgA

Селективный дефицит IgA и дефицит подклассов IgG сами по себе чаще имеют бессимптомное течение, однако данные формы ПИД часто сочетаются между собой, что и приводит к клинике иммунодефицита [8].

IgА впервые был выделен в 1952 г. Graber и Willams, в свою очередь дефицит этого класса антител был впервые описан 10 лет спустя [9]. Несмотря на то что с момента выявления IgA прошло более 60 лет, все его функции в человеческом организме до конца не ясны [10]. Предполагается, что IgA играет главную роль в осуществлении защитной функции от патогенов слизистых оболочек. Однако, учитывая бессимптомное течение болезни у многих пациентов с дефицитом IgA, очевидно, что при его отсутствии эту функцию с успехом берут на себя другие компенсаторные иммунные механизмы. Данная форма ПИД – одна из самых частых среди взрослого населения кавказской расы, встречаемость ее варьируе...

Список литературы

  1. Bruton O.C. Agammaglobulinemia. Pediatrics. 1952; 9(6): 722–27.
  2. Verma N., Thaventhiran A., Gathmann B. ESID Registry Working Party, Thaventhiran J., Grimbacher B. Therapeutic Management of Primary Immunodeficiency in Older Patients. Drugs Aging. 2013; 30(7): 503–12.
  3. Gathmann B. Clinical picture and treatment of 2212 patients with common variable immunodeficiency. J. Allergy Clin. Immunol. 2014; 134(1); 116–26.
  4. Driessen G.M., van der Burg М. Educational paper: primary antibody deficiencies. Eur. J. Pediatr. 2011; 170(6): 693–702.
  5. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. М., 2005.
  6. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М., 2001. 224 с.
  7. Picard C., Bobby Gaspar H., Al-Herz W., Bousfiha A., Casanova J.L., Chatila T., Crow Y.J., Cunningham-Rundles C., Etzioni A., Franco J.L., Holland S.M., Klein C., Morio T., Ochs H.D., Oksenhendler E., Puck J., Tang M.L.K., Tangye S.G., Torgerson T.R., Sullivan K.E. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J. Clin. Immunol. 2018; 38(1): 96–128.
  8. Yazdani R., Azizi G.H. Abolhassani, Aghamohammadi A. Selective IgA Deficiency: Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Phenotype, Diagnosis, Prognosis and Management. Sc. J. Immunol. 2017; 85: 3–12.
  9. Moise A., Nedelcu F.D., Toader M.A., Sora S.M., Tica A., Ferastraoaru D.E., Constantinescu I. Primary immunodeficiencies of the B lymophocyte. J. Med. Life. 2010; 3(1): 60–3.
  10. Yel L. Selective IgA deficiency. J. Clin. Immunol. 2010; 30(1): 10–6.
  11. Picard C., Al-Herz W., Bousfiha A., Casanova J.L., Chatila T., Conley M.E., Cunningham-Rundles C., Etzioni A., Holland S.M., Klein C., Nonoyama S., Ochs H.D., Oksenhendler E.. Puck J.M., Sullivan K.E., Tang M.L., Franco J.L., Gaspar H.B. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015. J. Clin. Immunol. 2015; 35(8): 696–726.
  12. Singh K., Chang C., Gershwin M.E. IgA deficiency and autoimmunity. Autoimmun. Rev. 2014; 13(2): 163–77.
  13. Jorgensen G.H., Ornolfsson A.E., Johannesson A., Gudmundsson S., Janzi M., Wang N., Hammarström L., Ludviksson B.R. Association of immunoglobulin A deficiency and elevated thyrotropin-receptor autoantibodies in two Nordic countries. Hum. Immunol. 2011; 72: 166–72.
  14. Rawat A., Suri D., Gupta A., Saikia B., Minz R.W., Singh S. Isolated Immunoglobulin G4 Subclass Deficiency in a Child with Bronchiectasis Indian J. Pediatr. 2014; 81(9): 932–33.
  15. Staines Boone A.T., Torres Martínez M.G., López Herrera G., de Leija Portilla J.O., Espinosa Padilla S.E., Espinosa Rosales F.J., Lugo Reyes S.O. Gastric adenocarcinoma in the context of X-linked agammaglobulinemia: case report and review of the literature. J. Clin. Immunol. 2014; 34(2): 134–37.
  16. Jolles S. The variable in common variable immunodeficiency: a disease of complex phenotypes. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2013; 1(6): 545–56.
  17. Ameratunga R., Brewerton M., Slade C., Jordan A., Gillis D., Steele R., Koopmans W., Woon S.T. Comparison of diagnostic criteria for common variable immunodeficiency disorder. Front. Immunol. 2014; 15(5): 415.
  18. Perez E.E., Orange J.S., Bonilla F., Chinen J., Chinn I.K., Dorsey M., El-Gamal Y., Harville T.O., Hossny E., Mazer B., Nelson R., Secord E., Jordan S.C., Stiehm E.R., Vo A.A., Ballow M. Update on the use of immunoglobulin in human disease: A review of evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 139(3S): 1–46.

Об авторах / Для корреспонденции

Елена Александровна Латышева, к.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», ст.н.с. отделения иммунопатологии клиники ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России. Адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24. Тел: 8 (499) 612-77-73. E-mail: ea.latysheva@nrcii.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь