Первичный гиперальдостеронизм: существующие вопросы и возможности решения

На долю первичного гиперальдостеронизма (ПГА) как самой частой причины вторичной артериальной гипертензии (АГ), по данным литературы, приходится 10–15% случаев. Однако истинная распространенность ПГА недооценена в связи с отсутствием четких, понятных алгоритмов диагностики для врачей первичного звена, некорректной интерпретацией результатов. В особенности это касается «мягких» форм заболевания. Несмотря на отсутствие яркой клинической картины, ПГА ассоциирован с более высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и метаболических нарушений по сравнению с эссенциальной АГ даже при достижении целевых показателей артериального давления. Понимание новых патогенетических аспектов ПГА, в частности связи между клинической формой заболевания и соматическими мутациями ионных каналов, накапливающихся с возрастом, призвано сделать диагностику ПГА более удобной для повседневной клинической практики, таким образом повысить эффективность лечения и качество жизни пациентов.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) – ведущий фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, затрагивающий около 30% взрослого населения [1]. На долю эссенциальной АГ приходится 70–80% всех случаев АГ. Среди вторичной АГ наиболее частой причиной является первичный гиперальдостеронизм (ПГА), встречающийся в 5–10% случаев [2]. При данном заболевании риск развития сердечно-сосудистых событий и метаболических нарушений значительно выше, чем у пациентов с эссенциальной АГ, даже при достижении целевых значений артериального давления (АД). С учетом низкой осведомленности врачей первичного звена о важности своевременной диагностики ПГА, существующих сложностей в диагностике мягких форм данного состояния проблема низкой выявляемости автономной гиперпродукции альдостерона является крайне актуальной во всем мире [3].

Новое в патогенезе

Ключевым моментом патогенеза ПГА является автономная продукция альдостерона, которая может быть представлена односторонним 40%-ным и двусторонним 60%-ным поражением надпочечников, подтвержденным данными селективного забора крови из надпочечниковых вен (СВЗК). Клинически ПГА проявляется АГ, у 30% пациентов развивается спонтанная или возникшая на фоне приема диуретиков гипокалиемия, в таком же проценте случаев имеет место синдром обструктивного апноэ сна. В пользу ПГА могут свидетельствовать тенденция к высоконормальным значениям натрия, жалобы на учащенное ночное мочеиспускание, наличие нарушений углеводного обмена и депрессии [3–5].

Ранее считалось, что АГ является облигатным признаком ПГА. Проведенные в последние годы исследования изменили это представление. В одном из них J.M. Brown et al. продемонстрировали, что автономная гиперпродукция альдостерона встречается и среди пациентов без АГ, при этом нормальные значения АД, по-видимому, являются результатом эффективной работы компенсаторных механизмов. Можно говорить о наличии положительной корреляции степени гиперпродукции альдостерона со степенью повышения АД. В исследуемой группе у пациентов без АГ ПГА был подтвержден в 11,3% случаев, при АГ 1-й степени – в 15,7%, АГ 2-й – в 21,6% и АГ 3-й степени – в 22% [6].

Гистологически двусторонняя гиперпродукция альдостерона может быть представлена микро-, макронодулярной либо диффузной гиперплазией, редко – двусторонней альдостерон-продуцирующей аденомой (АПА). Односторонняя гиперпродукция может быть представлена АПА, различными вышеперечисленными формами гиперплазии либо сочетанием аденомы с гиперплазией. Для каждого из перечисленных фенотипов ПГА характерны определенные соматические мутации ионных каналов.

В настоящее время известны мутации в генах калиевых каналов-5 (KCNJ5), вольтаж-зависимых кальциевых каналов (CACNA1D), Na+/K+ АТФ-азы (ATP1A1) и Ca2+ АТФ-азы-3 (ATP2B3). Перечисленные мутации прямо или косвенно повышают внутриклеточную концентрацию кальция, увеличивая экспрессию и активность фермента клубочковой зоны коры надпочечников – альдостеронсинтазы CYP11B2 [7, 8]. Мутация KCNJ5 коррелирует с более выраженным поражением сердечно-сосудистой системы, в частности гипертрофией левого желудочка, которая может регрессировать после оперативного лечения [9]. Примечательно, что даже в надпочечниках здоровых людей обнаруживают участки микронодулярной гиперплазии с автономной продукцией альдостерона неопухолевой природы. Их можно идентифицировать с помощью окрашивания гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимическим (ИМГХ) исследованием антител к альдостеронсинтазе (CYP11B2).

Описаны кластеры альдостерон-продуцирующих клеток, диффузно расположенных в надпочечнике, в клубочковой и пучковой зонах, а также непосредственно под капсулой надпочечника. Их количество увеличивается с возрастом. Предполагают, что данные кластеры являются предшественниками альдостером, т.к. обе нозологии ассоциированы с одними мутациями (в генах CACNA1D, ATP1A1 и ATP2B3).

Диагностика

Успешность лечения ПГА во многом определяется своевременной диагностикой до развития необратимых осложнений. ПГА ассоциирован с более высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и метаболических нарушений, чем у пациентов с эссенциальной АГ [10–12] даже при достижении целевых значений АД. В частности, доказан повышенный риск развития фибрилляции предсердий, инсульта (отношение шансов [ОШ]=2,58), ишемической болезни сердца (ОШ=1,77), гипертрофии левого желудочка (OR=2,29), сердечной недостаточности (ОШ=2,05), сахарного диабета (ОШ=1,33) и метаболического синдрома (ОШ=1,53) [4].

Проведен ретроспективный анализ данных 43 пациентов, поступивших в УКБ № 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова за период с ноября 2022 по февраль 2024 г., прооперированных ранее по поводу ПГА. Медиана возраста на момент оперативного вмешательства составила 46 лет [37; 58], со средней длительнос...

Ладыгина Д.О., Вастистова А.А., Шиленкова Е.С., Платонова Н.М., Бельцевич Д.Г., Фадеев В.В.