Первичный склерозирующий холангит

Обсуждается проблема первичного склерозирующего холангита (ПСХ). Представлены сведения, касающиеся этиопатогенеза, диагностики и лечения ПСХ. Основное внимание уделяется применению урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) – гепатопротектора, который встраивается в мембрану гепатоцита, стабилизирует ее структуру и защищает печеночную клетку от повреждающих факторов; ингибирует всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике; индуцирует образование желчи, богатой бикарбонатами (кислыми солями угольной кислоты), что приводит к увеличению пассажа желчи и стимулирует выделение токсичных желчных кислот через кишечник. В настоящее время УДХК можно рассматривать в качестве основного лекарственного препарата в терапии ПСХ.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – наследственное прогрессирующее деструктивное заболевание, морфологически проявляющееся облитерирующим фиброзом внутри- и внепе-
ченочных желчных протоков, поражающее в основном мужчин молодого возраста (чаще в возрасте 25–40 лет), часто страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (более 60 %), преимущественно неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

По материалам гистологического изучения фрагментов биопсий, в печени выявляются очаговые пато-
логические изменения паренхимы этого органа (специфической ткани, выполняющей основную функцию печени), вне этих участков отмечается лишь неспецифический холангит (воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков). В начальном периоде заболевания очаговые участки, возникающие в портальных полях, постепенно расширяются вследствие нарастания перидуклеарного отека, преимущественно с плазмоклеточными инфильтратами (скоплениями в ткани клеточных элементов крови, лимфы и др., проявляющимися уплотнением и увеличением объема ткани). Несколько позднее вокруг желчных протоков развиваются фиброзные изменения печеночной ткани, после
этого образуются некрозы (омертвения ткани печени) и соединительнотканные септы, приводящие к формированию цирроза печени (разрастания в печени плотной соединительной ткани, заменяющей функциональные элементы печени). Одна из существенных особенностей ПСХ – чередование расширенных и суженных участков желчных протоков, ассоциируемых с развитием холестаза с
последующим рецидивирующим обострением воспалительного процесса и связанного с ними клинических проявлений ПСХ. Патогенез воспалительных повреждений ткани печени при ПСХ пока не известен.

У некоторых пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) развивается хронический
холестаз, а гистологическое изучение материалов проведенных биопсий печени напоминает ПСХ, несмотря на то что результаты холангиографии остаются в пределах нормы. ПСХ мелких протоков может представлять стадию ПСХ с достоверно более благоприятным долгосрочным прогнозом.
Однако у отдельных больных отмечается прогрессирование заболевания вплоть до развития классических проявлений ПСХ и/или терминальной стадии заболевания печени, “требующей” проведения трансплантации печени [1].

Диагностика ПСХ

При обследовании пациентов с предполагаемым ПСХ необходимо помнить, что чаще всего заболевание диагностируется достаточно поздно –преимущественно уже на стадии развития цирроза печени.

Отмечаются следующие клинико-лабораторные проявления болезни:
• кожный зуд, утомляемость, тошнота, повышение показателей активности печеночных ферментов,
уровней холестерина (полициклического спирта из группы стеринов, содержащихся в тканях человека и желчи) и билирубина (одного из главных красящих веществ желчи человека, имеющего красновато-
желтый цвет и придающий желчи золотистую окраску);
• для клинической картины ПСХ характерны эпизоды повышения температуры, причины которых
остаются неясными;

• ухудшение состояния печени, по материалам гистологического изучения биопсий этого органа;
ПСХ часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, поэтому обследованию кишечника необходимо уделять достаточное внимание.

При обследовании больных ПСХ необходимо также помнить, что примерно в 40–60 % случаев у них развиваются новообразования различных органов. При ПСХ возможно также развитие печеночных и внепеченочных злокачественные опухолей, в частности холангиокарциномы в 13,3 % случаев; 37 % всех гепатобилиарных опухолей диагностируются менее чем через год после установления диагноза ПСХ [3]. Поэтому целесообразно при подозрении наличия у больных ПСХ проводить комплексное полно-ценное обследование.

Наличие дисплазии эпителиальных клеток желчного пузыря позволяет предположить существование нередко выделяемой последовательности “дисплазия–рак” при ПСХ, подобно тому, как это наблюдается при язвенном колите. Поэтому при лечении больных ПСХ с полипами желчного пузыря предпочтение должно быть отдано проведению холецистэктомии. Целесообразно также проводить
тщательное диспансерное наблюдение за такими больными [2], в т. ч. уделять значительное внимание и обследованию кишечника: больные ПСХ и неспецифическим язвенным колитом составляют среди больных язвенным колитом подгруппу, которая имеет значительно бóльший риск развития рака толстого кишечника [4]. Предшествующая трансплантация печени не влияет на риск развития толстокишечной дисплазии.

У больных ПСХ неинвазивные маркеры портальной гипертензии далеко зашедшего заболевания печени являются предиктором варикознорасширенных вен пищевода. По существу, число тромбоцитов, уровень альбумина и гистологическая картина состояния печени при этом заболевании – независимые предикторы варикозно-расширенных вен пищевода [11].

В конечных фазах прогрессирования первичного билиарного цирроза печени и ПСХ в патологиче...

Ю.В. Васильев