Фарматека №12 (127) / 2006
Первичный склерозирующий холангит и воспалительные заболевания кишечника: современное состояние проблемы и собственные наблюдения
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – медленнопрогрессирующий патологический процесс с неблагоприятным прогнозом, который часто сопровождает воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в частности такие, как язвенный колит и болезнь Крона. В статье представлены сведения об этиологии и патогенезе, основных клинических проявлениях ПСХ, современных методах его диагностики и лечения. Подчеркивается, что при проведении медикаментозной терапии препаратом выбора является урсодеоксихолевая кислота (УДХК). В случае ее неэффективности показана трансплантация печени. Приводятся данные собственных наблюдений 331 пациента с ВЗК, у большинства из которых был выявлен ПСХ. Применение препарата УДХК – Урсофалька – позволило добиться стабилизации процесса в печени в 69 % случаев. Эффективность терапии зависела от стадии ПСХ, на которой начиналось лечение.
Термином “первичный склерозирующий холангит” (ПСХ) обозначается хроническое облитерирующее воспаление внутрипеченочных и/или внепеченочных желчных протоков. Заболевание имеет тенденцию к медленному прогрессированию, исходами которого являются билиарный цирроз, портальная гипертензия и смерть от печеночной недостаточности или холангиокарциномы.
Распространенность ПСХ
Первое упоминание о ПСХ в литературе связано с именем немецкого патологоанатома Hoffman С.Е. (1866), но подробное описание клинической картины заболевания на примере одного больного дал в 1924 г. Delbet P. До недавнего времени ПСХ относился к разряду казуистически редко встречающихся заболеваний. Об этом свидетельствует относительно небольшое число случаев ПСХ, по данным зарубежной литературы. Так, к 1980 г. в англоязычных изданиях было описано менее 100 таких случаев. В Японии до 1985 г. опубликовано 58 наблюдений. ПСХ в основном диагностировался хирургами во время операции или патологоанатомами при аутопсии. Однако с внедрением в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) ситуация изменилась. Заболевание стало выявляться чаще. И сразу же внимание исследователей привлекло частое сочетание ПСХ с неспецифическим язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК). В настоящее время факт сочетания ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) сомнений не вызывает.
Установлено, что пациенты, страдающие ПСХ, в 70–80 % случаев имеют также ВЗК, а у 12–15 % больных, наблюдающихся по поводу ВЗК, обнаруживается ПСХ [3, 6, 11]. Многолетние исследования выявили некоторые закономерности сочетания этих заболеваний:
- более чем у 90 % пациентов поражение кишечника носит тотальный характер;
- заболевание развивается в молодом возрасте и чаще поражает мужчин;
- при активном процессе в печени наблюдается мягкое течение ВЗК;
- исход гепатобилиарного поражения не зависит от активности и тяжести процесса в кишечнике, а также от проведения проктоколэктомии при ЯК.
Существовавшее ранее мнение о преимущественном сочетании ПСХ с ЯК в настоящее время изменилось, и по оценке исследователей около 10 % пациентов с БК имеют такое же поражение печени [12]. Результаты последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность ПСХ составляет 2–7 случаев на 100 тыс. населения, причем мужчины страдают в два раза чаще, чем женщины [6, 11]. Первые симптомы заболевания наблюдаются преимущественно в возрасте от 25 до 40 лет.
Этиология и патогенез
Этиология ПСХ не известна, а патогенез пока недостаточно изучен. Большое внимание уделяется бактериальным и токсическим факторам, несомненна роль иммуногенетических нарушений в развитии этой патологии. В результате проведенных исследований установлено, что антитела к 40–кД кишечному антигену, определяемому при ВЗК, реагируют с эпителием желчных протоков, что вызывает их повреждение [4, 6, 9]. Обнаружена связь между развитием ПСХ и носительством определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости, таких как HLA B8, HLA DR3, HLA DR4, HLA DRw52альфа [2, 4]. При ПСХ у лиц с гаплотипом DR4 заболевание, по–видимому, прогрессирует быстрее [6].
Интересны данные о продукции антител, реагирующих с определенными компонентами цитоплазмы нейтрофилов – антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), которые обнаруживаются в 30–80 % случаев у пациентов с ВЗК и у 80–85 % больных ПСХ. Выявление этих антител при обоих заболеваниях, возможно, является отражением общих иммунопатологических механизмов. Поскольку частота обнаружения АНЦА при изолированных формах ПСХ и сочетающихся с ВЗК примерно одинакова [8], в настоящее время они рассматриваются как важный диагностический маркер этих заболеваний. Ряд авторов [1, 10] считают, что выявление антител при изолированных ПСХ и ЯК, а также при их сочетании вновь приближает нас к бактериальной концепции патогенеза ПСХ, если принять во внимание тот факт, что именно нейтрофилы – главные участники бактериального воспаления.
Предполагается, что повышенная проницаемость кишечного эпителия при ЯК облегчает проникновение эндотоксина и токсических бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень. Токсины могут вызывать перихолангит, нарушение экскреции желчи...
!-->
