Первый опыт лапароскопической анатрофической нефролитотомии

Перкутанная нефролитотомия является общепризнанным стандартом минимально инвазивного лечения крупных камней почки. При полных коралловидных камнях перкутанные вмешательства сопряжены с более высоким риском осложнений, что не позволяет полностью отойти от традиционных открытых операций, одной из которых является анатрофическая нефролитотомия. В работе представлен первый собственный опыт лапароскопической трансмезентериальной анатрофической нефролитотомии. Вмешательство имело место в отношении 3 пациентов (2 мужчины и 1 женщина) в возрасте от 43 до 58 лет, имевших первичный симптоматический полный коралловидный камень левой почки размером от 7,2 до 9,1 см по продольной оси. Время операции варьировалось от 130 до 170 мин, время тепловой ишемии почки – от 21 до 24 мин, объем кровопотери – от 180 до 250 мл. Двум пациентам коралловидный камень удалось извлечь полностью, у одного пациента в отшнурованной почечной чашечке оставлен резидуальный камень размером 0,8 см, не проявлявший себя какой-либо клинической симптоматикой и не нарушавший оттока мочи. Количество лапароскопических операций, выполненных по поводу полного коралловидного нефролитиаза, пока не позволяет провести адекватный статистический анализ и сделать определенные выводы. Тем не менее первый опыт продемонстрировал не только возможность выполнения, но и эффективность подобных операций.

Введение. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) перкутанная нефролитотомия (в нашей стране операцию чаще называют «перкутанная нефролитотрипсия» – ПНЛ) является общепризнанным стандартом минимально инвазивного лечения крупных и коралловидных камней почки [1]. Как правило, технологии ПНЛ позволяют избавлять пациентов от конкрементов за одну операцию и в кратчайшие сроки госпитализации. Однако в случаях полного коралловидного нефролитиаза (КН), когда монолит занимает не только полость лоханки, но и по меньшей мере три четверти всей чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), эффективность ПНЛ уже не так однозначна [2]. Так, по данным A. Еl-Nahas и соавт. [3], использование ПНЛ как монотерапии в подобных ситуациях позволяет добиваться полной элиминации камней за одно вмешательство лишь у 56% пациентов. Причем наличие полного коралловидного камня явилось независимым фактором риска развития интра- и послеоперационных осложнений и предиктором резидуального нефролитиаза. В свою очередь необходимость формирования дополнительных чрескожных доступов, выполнения этапных операций или сочетания ПНЛ с дистанционной литотрипсией («сэндвич-терапия») сопряжена не только с повышенным риском осложнений, но и с увеличением сроков госпитализации [4–6]. Продолжающиеся дискуссии об оптимальном методе удаления полных коралловидных камней не позволяют ЕАУ рекомендовать какой-либо определенный способ и полностью отказаться от открытых операций, одной из которых является анатрофическая («секционная») нефролитотомия (АН) [7].

Классическая АН была описана M. Smith и соавт. в 1968 г. и с тех пор кардинальных изменений не претерпела. Суть вмешательства сводится к извлечению коралловидного камня через широкий разрез (чаще по «бескровной» линии Brödel) сквозь всю толщу тканей ребра почки, выполняемый на фоне тепловой ишемии, с последующим послойным ушиванием ЧЛС и паренхимы [8]. По мере развития технологий минимально инвазивного доступа появились публикации об АН в лапароскопическом исполнении. Так, в 2003 г. J. Kauok и соавт. впервые смоделировали лапароскопическую АН (ЛапАН) на животном. Для формирования коралловидного камня авторы заполняли ЧЛС свиньи полиуретаном [9]. В 2004 г. S. Deger опубликовал результаты первого опыта ЛапАН, выполненной человеку [10]. А в 2013 г. появились сообщения о робот-ассистированных вмешательствах [11, 12].

Обнаружить публикации о ЛапАН в отечественной литературе нам не удалось, что побудило нас поделиться первым собственным опытом выполнения подобных вмешательств.

Материалы и методы. Лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия выполнена 3 пациентам (2 мужчины и 1 женщина) в возрасте от 43 до 58 лет, имеющим первичный симптоматический полный коралловидный камень левой почки размером от 7,2 до 9,1 см по продольной оси.

Все пациенты прошли стандартное предоперационное обследование, включившее ультрасонографию, обзорную и экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию. Двум больным выполнена мультиспиральная компьютерная томография.

У всех пациентов отмечен болевой синдром; все имели пиелокаликоэктазию и атаки пиелонефрита в анамнезе с ипсилатеральной стороны. По данным нефросцинтиграфии, нарушение функции почки составило от 25 до 37%.

Поскольку у всех пациентов коралловидный камень располагался с левой стороны, всем выполнена анатрофическая («секционная») нефролитотомия с использованием лапароскопического трансмезентериального доступа.

Результаты. Время операции варьировалось от 130 до 170 мин, время тепловой ишемии почки – от 21 до 24 мин, объем кровопотери – от 180 до 250 мл. Двоим пациентам коралловидный камень удалось извлечь полностью, у 1 пациента в отшнурованной почечной чашечке оставлен резидуальный камень размером 0,8 см, не проявлявший себя какой-либо клинической симптоматикой и не нарушавший оттока мочи. При сроках наблюдения от 9 до 28 мес рецидива камнеобразования не выявлено, функция почки оставалась стабильной, атак пиелонефрита не было. Роста резидуального камня также не отмечено. По...

А.Д. Кочкин, А.Г. Мартов, Ф.А. Севрюков, А.В. Кнутов, В.П. Сергеев