Акушерство и Гинекология №7 / 2019
Первый опыт применения временной баллонной окклюзии аорты в отечественной акушерской практике
1) ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава РФ, Екатеринбург, Россия;
2) ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург, Россия
Массивные акушерские кровотечения до настоящего времени остаются самым грозным и серьезным осложнением беременности и родов, что непосредственно влияет на динамику показателей инвалидизации женщин и материнской смертности. Одна из причин такого осложнения – артериовенозная мальформация матки. В статье представлен клинический случай наблюдения и досрочного родоразрешения пациентки с артериовенозной мальформацией матки при центральном предлежании плаценты. В условиях федерального научно-исследовательского института выполнено первое в России абдоминальное родоразрешение с применением эндоваскулярного метода баллонной окклюзии аорты, в результате которой удалось провести органосохраняющую операцию у пациентки, не допуская массивной кровопотери.
Применение нового метода профилактики массивного акушерского кровотечения во время абдоминального родоразрешения – это перспективный виток в проблеме сохранения репродуктивного здоровья женщин при патологической архитектонике матки при беременности.
В настоящее время кесарево сечение становится далеко небезопасной операцией и может сопровождаться быстрым массивным кровотечением, связанным с патологическим состоянием миометрия. Это могут быть изменения, связанные как с врастанием плаценты, так и с патологической архитектоникой матки.
Артериовенозная мальформация (АВМ) матки — очень редкая патология. За 90 лет наблюдений в мировой литературе представлено менее 150 случаев истинных АВМ матки, при этом реальное распространение патологии неизвестно. Впервые данную патологию описали в 1926 г. АВМ матки — непосредственная коммуникация маточных вен с ветвями артерий разного калибра из бассейнов внутренних подвздошных артерий. Существуют два типа АВМ матки: врожденные мальформации и приобретенные. Одной из причин приобретенной мальформации может быть аденомиоз. Синонимы АВМ матки: диффузный кавернозный ангиоматоз, ангиодисплазия матки, артериовенозные соустья или шунты, лагуны, варикозная аневризма матки [1].
Если обобщить накопленный опыт, то еще в недавнем прошлом находки изменения сосудов матки были только после гистерэктомии. С развитием современных методов диагностики распознавание данной патологии становится более эффективным. Наиболее доступный метод диагностики сосудистых аномалий развития женских гениталий – ультразвуковое исследование (УЗИ). Более точное представление о локализации АВМ и ее ангиоархитектонике дают данные МРТ и МР-ангиографии. Золотым же стандартом диагностики АВМ считается ангиография, позволяющая визуализировать сосудистое образование, определить основной питающий сосуд [2]. Однако применять контрастирование при беременности недопустимо, что ограничивает возможность использования данного метода в акушерстве.
Отличительная особенность кровотечений при АВМ – их внезапность и массивность, что может привести к инвалидизации женщины, тяжелым постгеморрагическим осложнениям, требующим реанимационных мероприятий, и даже к летальному исходу [3]. Особо опасно данное осложнение при беременности. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки.
Обобщенный мировой опыт лечения АВМ матки говорит о том, что эмболизация маточных артерий (ЭМА) является наиболее эффективным методом лечения, но в небеременном состоянии [3–5].
Ранее проводилась двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий. Но проведенное рандомизированное исследование по профилактической перевязке внутренних подвздошных артерий в случае прогноза массивной кровопотери при абдоминальном родоразрешении свидетельствует о том, что рутинное выполнение данной манипуляции не требуется вследствие того, что различий в объеме кровопотери нет, а время оперативного вмешательства достоверно увеличивается [6]. Также имеются данные, свидетельствующие о том, что блокирования кровотока во внутренних подвздошных артериях недостаточно, поскольку кровоснабжение нижнего сегмента матки поддерживается и коллатералями из наружной подвздошной артерии [7].
В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения (КС) – ЭМА, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время КС с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Марком Аркадьевичем Курцером в декабре 2012 г. [8].
Однако данные зарубежных коллег свидетельствуют о том, что п...
