Урология №4 / 2016
Первый отечественный опыт лапароскопического удаления трансплантированной почки
Отделение урологии ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ города Москвы
Как правило, удаление утратившего функцию почечного трансплантата в позднем (более 12 мес) периоде после пересадки выполняется субкапсулярным методом по Федорову. Это связано с тем, что почка вследствие иммунной реакции организма на аллотрансплантат оказывается замурованной в рубцовой ткани. Данный хирургический подход сопряжен с двумя основными осложнениями: кровотечением во время операции в раннем послеоперационном периоде и инфицированием гематомы, которая отграничена оставшейся капсулой почки. С целью уменьшения кровопотери, удаления почки вместе с капсулой, уменьшения риска инфекционно-воспалительных осложнений у пациентки 42 лет нами впервые была проведена лапароскопическая трансплантатэктомия по экстракапсулярной методике. Время операции составило 245 мин, интраоперационная кровопотеря – 350 мл. Больная выписана на амбулаторное лечение на 10-е сутки. Впервые подобное оперативное вмешательство
с успехом выполнено в 2010 г. в Турции, в 2014 г. в США сообщено о роботической трансплантатэктомии. В доступных отечественных источниках сведений о лапароскопической трансплантатэктомии не найдено.
Трансплантация почки в настоящее время является самым эффективным методом лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Традиционно операция осуществляется из внебрюшинного доступа по Gibson: от симфиза латерально и вверх параллельно паховой связке. В последнее время стали появляться публикации о роботассистированной трансплантации почки [1]. Почечную вену донорской почки обычно анастомозируют с наружной подвздошной веной реципиента по типу «конец в бок», почечную артерию – с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». При трупной трансплантации трансплантаты с почечной артерией или артериями берутся на протяжении с участком аорты – так называемой площадкой Карреля, наличие которой делает выполнение анастомоза по типу «конец в бок» более легким и безопасным и существенно облегчает наложение анастомоза в случае множественных артерий. При трансплантации от живого донора формирование аортальной площадки невозможно и к артерии реципиента пришивается собственно почечная артерия трансплантата.
Основными показаниями к трансплантатэктомии в раннем периоде после пересадки являются сосудистые осложнения (венозный тромбоз, псевдоаневризма артериального анастомоза, окклюзия почечной артерии); криз отторжения, резистентный к медикаментозному лечению; острый гнойно-деструктивный пиелонефрит трансплантата; первичное отсутствие функции; разрыв трансплантата. Как правило, трансплантатэктомия в раннем периоде выполняется по экстренным показаниям, почка удаляется вместе с капсулой, т.е. экстракапсулярно. Традиционным основанием для удаления нефункционирующего трансплантата в позднем периоде служат реакция хронического отторжения трансплантата, рецидивирующее течение пиелонефрита трансплантата, интермиттирующая макрогематурия, необходимость в освобождении места для последующей пересадки почки, опухоль трансплантата, выраженная протеинурия.
В основном трансплантатэктомия в позднем периоде выполняется субкапсулярно по Федорову и является процедурой с высокой (до 40%) частотой осложнений. Чаще это септические осложнения и кровотечение, реже наблюдаются повреждение кишки, мочевой свищ, травма запирательного нерва или бокового кожного нерва бедра [2]. После декапсуляции трансплантата из паренхимы открывается кровотечение, интенсивность которого зависит от кровоснабжения и характера патологического процесса. Ножка почки находится в массивном инфильтрате, поэтому на ее выделение уходит в среднем 30–40 мин, за это время кровопотеря из паренхимы достигает иногда 1000 мл. Остающаяся капсула почки может являться источником послеоперационного кровотечения и гнойно-септических осложнений. Усугубляет и способствует развитию септических осложнений низкая иммунологическая активность организма вследствие приема иммуносупрессоров (если они не отменены), рецидива ТХПН, проведения гемодиализа и сопутствующая сердечно-сосудистая патология.
При анализе собственных данных, основанных на 20 пациентах, которым проведена субкапсулярная трансплантатэктомия, установлено, что средняя продолжительность вмешательства составила 83 мин, средняя интраоперационная кровопотеря – 277 мл, интенсивное кровотечение в раннем послеоперационном периоде развилось у 2 (10%) пациентов, нагноение в ране – у 3 (15%).
Основные трудности выполнения лапароскопической трансплантатэктомии, препятствующие ее широкому внедрению, связаны с выраженным рубцовым процессом вокруг почки, инфильтрацией в области сосудов почки. Однако при определенном опыте в лапароскопической хирургии данное вмешательство вполне осуществимо и выглядит более привлекательным для определенной группы больных в первую очередь из-за снижения риска послеоперационных осложнений и более быстрой реабилитации пациента. Впервые об успешно выполненной лапароскопической трансплантатэктомии в 2010 г. сообщили M. Altinel и соавт. из Турции [3]. Вмешательство выполнено мужчине 45 лет спустя 3 года после прекращения функции пересаженной почки. Трансплантат располагался в правой подвздошной области, забрюшинно. Хирургическое пособие авторы начали с мобилизации правого отдела толстого кишечника, затем выделены общая подвздошная артерия, наружная подвздошная артерия, на которой был идентифицирован анастомоз с почечной артерией, ее клипировали Hem-O-Lok. Почечная вена была разделена с использованием 45/2,5 мм EndoGIA степлера. Кровопотеря была минимальной, время операции составило 100 мин, выписан больной на 3-и сутки. M. Mulloy и соавт. из г. Атланты (США, штат Джорджия) в ...
