Пластика мочеточника буккальным лоскутом: показания, техника, альтернативные методы

Представленный литературный обзор посвящен анализу показаний к пластике мочеточника буккальным лоскутом, методике выполнения данной операции и существующих альтернативных ей хирургических вмешательств. Реконструктивная хирургия мочеточника имеет более чем вековую историю, в течение которой были предложены и усовершенствовались различные оперативные пособия в зависимости от локализации и протяженности стриктуры. За последние десятилетия к ним присоединился способ замещения сужения мочеточника лоскутом из слизистой щеки или языка. Использование подобных лоскутов в реконструкции мочеточника не является новой концепцией: возможность выполнения этих операций была подтверждена в эксперименте еще в конце прошлого века. Успешные результаты экспериментальных и последующих клинических исследований позволили постепенно внедрить данную методику для замещения протяженных дефектов верхней и средней третей мочеточника. При буккальной пластике мочеточника активно используется робот-ассистированный доступ, позволяющий выполнять операцию с высоким процентом успеха и меньшим числом послеоперационных осложнений. Накопление опыта подобных реконструктивных операций и анализ полученных результатов позволяют уточнять показания и противопоказания к ним, усовершенствовать технику выполнения, проводить межклинические исследования. Пластика лоскутом из слизистой щеки или языка, согласно данным литературы, наиболее подходит при протяженных сужениях пиелоуретерального сегмента, верхней и средней третей мочеточника, когда выполнение эндоскопических вмешательств или резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец» не представляется возможным.

В настоящее время лоскуты из слизистой щеки и языка активно применяются в реконструктивной хирургии стриктур уретры, реже используются при протяженных сужениях мочеточника. Подобные операции выполнялись единичными авторами более 100 лет назад. Отечественный хирург К. Сапежко еще в конце XIX в. опубликовал данные замещения стриктур уретры буккальным лоскутом у 4 больных [1]. Позднее G. Humby и T. Higgins [2] использовали данный трансплантат при одномоментном лечении больных с гипоспадией. Однако в течение XX в. при сужениях мочеточника урологи не прибегали к этим операциям: выполняли стандартные пластические вмешательства собственными тканями мочевыводящих путей. В начале XXI в. активно стали использоваться реконструктивные операции при протяженных стриктурах уретры с использованием лоскута из слизистой полости рта [3–5]. Подобные операции в настоящее время выполняются в большинстве урологических клиник с хорошими отдаленными результатами. Буккальный графт считается «золотым» стандартом в реконструктивной хирургии уретры, согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации по стриктуре уретры его использование предложено в качестве трансплантата первого выбора для уретропластики [6]. Cлизистая щеки хорошо совместима с влажной средой, безволосая, устойчивая к инфекции, буккальный лоскут легко выкраивается, при этом наблюдается низкий процент осложнений [4, 5, 7]. Успешные результаты уретропластики слизистой щеки свидетельствовали о доказанной эффективности и целесообразности ее использования при реконструкции уретры, что в дальнейшем позволило расширить область применения буккальных графтов для замещения протяженных сужений мочеточника.

Первая экспериментальная работа по реконструкции мочеточника буккальным лоскутом проводилась J. Somerville и J. Naude в 1983 г. на трех бабуинах [8]. Несмотря на удовлетворительные экспериментальные данные, авторы только в 1999 г. опубликовали результаты подобных вмешательств у 5 больных [9]. В литературе с 2010 г. стали постепенно появляться работы о результатах открытой пластики мочеточника буккальным лоскутом [10–14]. Количество оперированных больных в этих сериях было небольшим, сроки наблюдения колебались от 3 до 85 мес., эффективность операций оценивалась в пределах от 71,4 до 100,0%. За последнее десятилетие при буккальной уретеропластике (БУП) активно внедряются малоинвазивные лапароскопический и робот-ассистированный доступы [15–24]. В литературе имеется ограниченное количество работ о лапароскопической БУП [16, 19–21]. О робот-ассистированной пластике мочеточника слизистой щеки у четырех пациентов впервые сообщили L. Zhao и соавт. [15]. При среднем сроке наблюдения 15,5 мес. у всех пациентов проходимость верхних мочевыводящих путей (ВМП) в зоне операции была адекватной. Z. Lee и соавт. [22, 24] сообщили о многоцентровом опыте робот-ассистированной БУП у 54 пациентов, что является самой большой серией подобных вмешательств на данный момент. Оnlay-замещение мочеточника выполнялось 79% больных, к остальным применялась аугментационная пластика анастомоза. При среднем сроке наблюдения 26 мес. у 90% пациентов были успешные клинические и рентгенологические результаты.

Использование буккального лоскута для пластики мочеточника является относительно новым методом в арсенале урологов, занимающихся реконструктивной хирургией протяженных стриктур ВМП. Данное оперативное пособие представляет собой дополнение к множеству пластических вмешательств на ВМП, которые предшествовали использованию буккального лоскута, включая эндоскопическое лечение, уретерокаликоанастомоз, пиелопластику, уретероуретеро- или уретероцистанастомоз, операцию Боари, замещение мочеточника аппендиксом или сегментом тонкой кишки, аутотрансплантацию почки. Цель настоящей статьи: уточнение показаний и противопоказаний к пластике мочеточника буккальным графтом, определение технических особенностей операции, установление альтернативных методов реконструкции ВМП.

Предоперационное планирование буккальной уретеропластики

На дооперационном периоде важным является уточнение функции почки, определение локализации стриктуры мочеточника и ее протяженности. При выраженном расширении ВМП выше зоны сужения необходимо дренировать ВМП для отведения мочи и уточнения функции почки. На первый взгляд, для этой цели оптимальным является ретроградное стентирование мочеточника. Однако, опираясь на принципы уретропластики, понятие «покоя» мочеточника для обеспечения становления стриктуры является важным фактором при замещении мочеточника [25]. При сужениях уретры в большинстве случаев проводится надлобковое дренирование мочевого пузыря, что облегчает заживление поврежденного участка уретры и окончательное формирование стриктуры. Перкутанное дренирование ВМП также позволяет разгружать почку и определять ее функцию, ликвидировать воспалительные изменения в зоне сужения мочеточника, обеспечить его окончательное становление.

Большинству пациентов со стриктурами мочеточника на момент БУП ранее проводил...

Б.Г. Гулиев, Ж.П. Авазханов