По материалам клинических рекомендаций европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (2013, 2014 гг.)

02.03.2015
Просмотров: 228

Европейская тиреоидная ассоциация в последние годы стала активно заниматься созданием и публикацией клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы, в том числе субклинического гипотиреоза. Только в 2013 и 2014 гг. вышли в свет клинические рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у взрослых, включая беременных. В этой статье приводится перевод рекомендаций и даются некоторые комментарии (выделены другим шрифтом). Перевод выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИafecПОТИРЕОЗ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Следует выдc35bелять дв3283е стадии субкли6243нического ги851dпо0cceтиреоза82d7 (СГ7240) в со26ddотa5c6ветствии с ур7320овнеc92aм тир8924еотa5c6ропно37deго гормонe4d3а (Т3f3eТГ): л968aегкое по0cceвышеbd81ние Т3f3eТГ (4349d,0–10968f,0 мЕд/л) и б2348олее выраженно37deе по0cceвышеbd81ние Т3f3eТГ (б2348олее 10968f,0 мЕд/л).

Комментарий. Этe285о п3c53одразделение базируется н1c37а т98ebом4f44, чтcc27о неc92aоб5eefa6a5ходимость лечеa86aния СГ7240 пр27efи ур7320овнеc92a Т3f3eТГ б2348олее 10968f,0 мЕд/л иba6dмеет до8ce5ста2682т98ebочно37de до8ce5каза82d7тельств. Этe285ой тabacочкой раздеdaa3ления оперирует бe8baольшинств5e42о иссле086dдо8ce5ваний, в кe5daот98ebорых из44a6учали6243 неc92aблагопр27efиятно37deе в32a5ли6243яние СГ7240 н1c37а р84feазли6243чные органы и сис4770темы1524 и эффекты за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии лев5e42отироксино37deм (L-Td3ab4).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

При впервые выявленно37deм по0cceв1167ышении уроdbb1вня Т3f3eТГ и но37deрмально37deм св.Т4 неc92aоб5eefa6a5ходимо прове6d0aсти по0cceвт98ebорно37deе опр3e63еделение Т3f3eТГ, св.Т4 и ан01c8тител к тире9ad9опероксидазе (АТ5d5d-ТПО) предпо0cceчтительно37de черb989ез 2–3 мес2c12.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

У ли6243цe92e с циркули6243рующими ант75d5ит6cfeелами к ТПО или62438684 тиреоглоб5eefули6243ну и/или62438684 с гипо0cceэхогенными или62438684 неc92aгомc8b3огенными и87b0зменеc92aниями щит98ebовидно37deй жел3360езы (ЩЖb9cf), выявленными пр27efи УЗ2c65И, рекb1fbомендуется опр3e63еделение уроdbb1вня Т3f3eТГ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

У ли6243цe92e молодо8ce5го в51ffозраста (моло9e9cже 65 летde19, Т3f3eТГ<10 мЕд>

Комментарий. Очев4765идно37de, чтcc27о разделение по0cce в5e42озрасту до8ce5 и по0cceсле 65 летde19 условно37de, рb786екомендация до8ce5ста2682т98ebочно37de слабая. Почемa199у-т98ebо имен2c64но37de 65 летde19 в качестве т98ebочки раздеdaa3ления фигурирует в5e42о мно37deг4ce0их медицинских рb786екомендациях. Сама988e по0cce себеa3d4 «п1d95роб5eefн1c37ая т43daерапия» – т98ebо77aeже до8ce5ста2682т98ebочно37de эмпирическое по0cceнятие, т98ebо есc588ть так7c4cойbaeb по0cceдход неc92a иba6dмеет особ5eefых н1c37аучных осно37deвd705аний и базируется т4442олько н1c37а опыте и предпо0cceчтениях отa5c6делf371ьных авт98ebор4e30ов. С д8739ругой ст98ebоbbb2ронe4d3ы, так7c4cойbaeb по0cceдход до8ce5ста2682т98ebочно37de прагматичен и кли624366c8ничен. По сути, онe4d3 экспериментально37de выясняет, св6a8eяза82d7ны те или62438684 иныb196е симпт98ebомы1524 и и87b0зменеc92aния с СГ7240 или62438684 онe4d3и об5eefусловлены д8739ругой проб5eefлемой. Если6243 СГ7240 ни пр27efи чемa199,3d5b за82d7чемa199 т98ebогда проbc9bдо8ce5лжать лечение, неc92a по0cceказа82d7вшее н1c37а высоком ур7320овнеc92a до8ce5каза82d7тельно37deсти по0cceзитивно37deго в983aли6243яния н1c37а отa5c6даленные ис0009ходы (смертно37deсть и т.п.)?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Доказа82d7тельн1c37ая база82d7 в отa5c6но37deш5e43ении улучшения психического сост98ebо96aeяния у отa5c6но37deсительно37de м5274олодых пац7761иент98ebов с СГ7240 н1c37а фонe4d3е терап29faии L-Td3ab4 ограничен1c37а.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Пациентам с СГ7240 в резуcd6eльтате гемитиреоидэкт98ebомии рекb1fbомендуется н1c37аfe6aзн1c37ачение L-Td3ab4 с це8a15лью но37deрмали6243за82d7ции уроdbb1вня Т3f3eТГ.

Комментарий. Эта рb786екомендация базируется преимущественно37de н1c37а дан4cf1ных о т98ebом4f44, чтcc27о у ли6243цe92e с по0cceвышеbd81нным Т3f3eТГ увели6243чен рdbc6иск ра8f75звития ракаa32a ЩЖb9cf. Этe285о по0cceказа82d7но37de в иссле532cдо8ce5ваниях, куда в5e42ошли6243 десятfc3cки тысяч людей, и рdbc6иск эт98ebо448aт, в об5eefщем, по0cceвышеbd81н в8043есьма умеренно37de. Экстрапо0cceли6243ровать эт34a3и данные н1c37а отa5c6делf371ьных пац7761иент98ebов, скорее, неc92a ст98ebоит. Здесь исх47e5одят из44a6 т98ebог4eb6о, чтcc27о гемитиреоидэкт98ebомия выпо0cceлняется (в н1c37ашем случае до8ce5лжн1c37а выпо0cceлняться) ли62436fcaбо пр27efи по0cceдо8ce560b6зрении н1c37а оbd0eпухоль (фолли6243кулярн1c37ая неc92aоплазия), ли62436fcaбо уж8491е по0cce по0cceв5e42оду микрокарцино37deмы1524 ЩЖb9cf. В эт34a3их случаях рdbc6иск ра8f75звития (прогрес-сирования) ракаa32a ЩЖb9cf в тире748bоидно37deм остатке н1c37а фонe4d3е по0cceвышеbd81нно37deго Т3f3eТГ увел15e2ичен. Замечу, чтcc27о рb786екомендация до8ce5ста2682т98ebочно37de строгая. Ноaa66 речь в так7c4cих36b4 случаях идет неc92a о супрессивно37deй, а о за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Пациентам со ст98ebойким СГ7240 в сочетании с диффузным или62438684 узлоd4d9вым зоб5eefом рекb1fbомендуется н1c37аfe6aзн1c37ачение L-Td3ab4 с це8a15лью но37deрмали6243за82d7ции уроdbb1вня Т3f3eТГ.

Комментарий. Здесь мож2e0dно37de мно37deго о чемa199 по0cceрассуж8491дать. Во-первых, н1c37адо8ce5 ли6243 в по0cceвседнеc92aвно37deй практe1edике пр15b0ов5e42одить УЗ2c65И всем па9bd5циентам с СГ7240? Такой рекafc4омендации мы1524 нигде неc92a н1c37аходим – сущес2ab4твует т4442олько об5eefратн1c37ая: опр1366едели6243те Т3f3eТГ, еслd067и есc588ть УЗ-пр27efизн1c37аки аут98ebоиммунно37deго тирео1d00идита (АИТ). Другими слова32eeми, искать активно37de узл040bы у пац7761иент98ebов с СГ7240 неc92a следdf4aует. Более т98ebог4eb6о, н1c37а мой взгляд, эт98ebо448a даже «неc92aбезопасно37de». Дело66b5 в т98ebом4f44, чтcc27о СГ7240, как6c35 правиd89dло, связа82d7н с АИТ030d, а пр27efи пунb14fкции ЩЖb9cf н1c37а ег1388о фонe4d3е по0cceвышеbd81н1c37а в8199ероятно37deсть ложно37deпо0cceложительно37deго устано37deвления цит98ebол5579огического диагно37deза82d7 фолли6243кулярно37deй неc92aоплазии, чтcc27о, в с199fв5e42ою очередь, мe005ожет пр27efивести к неc92aоб5eefосно37deванно37deй о0384перации. Сам по0cce себеa3d4 диффузный зоб5eef встa353речается пр27efи СГ7240 чащеa4bd у детей, чемa199 у взрослых, пр27efи эт98ebо448aм зоб5eef зоб5eefу5543 рознь (20 или62438684 120 мл). Тем16d6 неc92a менеc92aе в об5eefщей формули6243ровке э5219та рb786екомендация уж8491е до8ce5ста2682т98ebочно37de уст98ebоявшаяся, хотa5c6ь и неc92a отa5c6ли6243чается силой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Отсутствуют данные о т98ebом4f44, чтcc27о т43daерапия L-Td3ab4 пр27efив5e42одит к с9873нижению веса у ли6243цe92e с ожирением и ур7320овнеc92aм Т3f3eТГ менеc92aе 10 мЕд/л пр27efи но37deрмально37deм ур7320овнеc92a св.Т4.

Комментарий. Зат98ebо, еслd067и СГ7240 выя1c1aвляется у па9bd5циента с ожи5472рением, онe4d3-т98ebо уж8491 н3cb4икогда неc92a буd7e5дет сомнеc92aваться в т98ebом4f44, чтcc27о все проб5eefлемы1524 св6a8eяза82d7ны с «гормонe4d3альным фонe4d3ом» и «щит98ebовидкой».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

У пац7761иент98ebов с сахарным диабеd922т98ebом 1 типа уров10f3ень Т3f3eТГ рекb1fbомендуется опре47eaделять ежег1388одно37de.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

У пац7761иент98ebов с сахарным диабеd922т98ebом 2 типа уров10f3ень Т3f3eТГ и св.Т4 рекb1fbомендуется опре47eaделять пр27efи неc92aоб5eefъяснимы1524х и87b0зменеc92aниях по0cceказа82d7телей гли62430bb3кемического конe4d3троля.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11

Терапия L-Td3ab4 у пац7761иент98ebов с СГ7240 мe005ожет сниз44a6ить уров10f3ень как6c35 об5eefщег1388о холестерин1c37а, так7c4c и холестерин1c37а ли6243по0cceпротa5c6еино37deв низ44a6кой пb548лотa5c6но37deсти, но37de но37deрмали6243за82d7ция эт34a3их по0cceказа82d7телей н1c37а эт98ebо448aм фонe4d3е происхоd93dдит редко.

Комментарий. Другими слова32eeми, выраженн1c37ая дисли6243пидемия в8043есьма редко бывает вызван1c37а СГ7240. Позитивн1c37ая дин1c37амика по0cceказа82d7телей ли6243пидно37deго с49eeпектра по0cceказа82d7н1c37а н1c37а боль49a1ших группах пац7761иент98ebов, но37de еслd067и перейти н1c37а индивидуальный уров10f3ень, шансо9aa6в купирования дисли6243пидемии за82d7 счет L-Td3ab4 до8ce5ста2682т98ebочно37de мал8e2cомож2e0dно37de ожидать т4442олько умf644еренных по0cceзитивных сдвигов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12

Эффект терап29faии L-Td3ab4 н1c37а по0cceказа82d7тели6243 ли6243пидно37deго с49eeпектра б2348олее выражен у пац7761иент98ebов с исхоd93dдным Т3f3eТГ>10 мЕд/л.

Комментарий. Именно37de эт98ebо448aй тabacочкой раздеdaa3ления оперирует бe8baольшинств5e42о иссле086dдо8ce5ваний, по0cceэт98ebо448aму онe4d3а так7c4c растиражирован1c37а всеми рb786екомендациями. Можно37de по0cceрассуж8491дать н1c37а тему, так7c4c ли6243 уж8491 буd7e5дет отa5c6ли6243чаться 9,5 и 10968f,0 мЕд/л. Очев4765идно37de, чтcc27о в медицинеc92a и биологии неc92aт «магc9bfических цифр», как6c35 в слесарно37deм деле: онe4d3и по0cceчти всегда неc92aсколько условны и выбирcf24аются дa00cля удоб5eefства, как6c35 10 в данно37deм случае.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13

Молодым па9bd5циентам (моло9e9cже 65 летde19) с СГ7240 за82d7мес2c12тительн1c37ая т43daерапия L-Td3ab4 пр27efи ур7320овнеc92a Т3f3eТГ>10 мЕд/л рекb1fbомендуется и пр27efи отa5c6сут6552ствии как6c35их-ли62436fcaбо симпт98ebомов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14

Для диагно37deстики СГ7240 у по0cceжилых пац7761иент98ebов целесооб5eefразно37de расс456eматривать референсные диапазонe4d3ы дa00cля Т3f3eТГ, адаптированные к в5e42озрасту.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15

Для пац7761иент98ebов старч5ec8еского в51ffозраста (старше 80eae3–85 летde19) пр27efи СГ7240 с ур7320овнеc92aм Т3f3eТГ<10 мЕд>

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16

Если6243 пр27efи СГ7240 пр27efинят98ebо решение о н1c37азн1c37ачении за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии, мет98ebодо8ce5м выбора я1c1aвляется ежеднеc92aвный пероральный пр27efием L-Td3ab4. Доказа82d7тельн1c37ая база82d7, по0cceддерживающая н1c37аfe6aзн1c37ачение пр27efи СГ7240 L-T3 или62438684 комбин1c37ации L-Td3ab4+L-T3, отa5c6сутствует.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17

Пациентам без сердечно37de-сосудист98ebой пae65ат98ebологии L-Td3ab4 с учетb51bом массы т6cfeела н1c37азн1c37ачается в до8ce560b6зе окол308dо 1,5 мкdb43г/кг в день (окол308dо 75e421–100 мкdb43г/сут дa00cля женщиc732н и окол308dо 100–1e8b225 мкdb43г/сут дa00cля муж8491чин).

Комментарий. Если6243 об5eefe5b0ратиться к опросам враче3fc9й, кот98ebорые пр27efиходится пр15b0ов5e42одить н1c37а мно37deг4ce0их семин1c37арах, т98ebо в типично37deм случае СГ7240 бe8baольшинств5e42о н1c37азн1c37ачит 25 мкdb43г L-Td3ab4, неc92aкот98ebорые – 12,5 мкdb43г, неc92aкот98ebорые – 50 мкdb43г и по0cceчти н3cb4икогда – 75 мкdb43г и вышеbd81. Этe285о как6c35 раз и я1c1aвляется пр27efичино37deй т98ebог4eb6о, чтcc27о большая чаc7b6с13c1ть н1c37аших пац7761иент98ebов с СГ7240 никак6c35 неc92a реагируют н1c37а за82d7мес2c12тительную тераdbe7пию. Если6243 с21b9ледо8ce5вать конe4d3цепции проб5eefно37deго 3-мес2c12ячно37deго лечеa86aния СГ7240, ко938eт98ebорая предлагается эт34a3ими рb786екомендациями, т98ebо н1c37азн1c37ачать 25 мкdb43г мож2e0dно37de в5e42ооб5eef77b2ще неc92a проб5eefовать – за82d7ведо8ce5мо об5eefреченный н1c37а неc92aудачу по0cceдход, па9bd5циент ничег1388о неc92a по0cceчувствует, ли6243пидный спектр неc92a из44a6менится и никак6c35ого в983aли6243яния н1c37а сердечно37de-сосудистый рdbc6иск неc92a произ44a6ойдет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18

Для пац7761иент98ebов с сердечно37de-сосудист98ebой пат98ebологией или62438684 пац7761иент98ebов старч5ec8еского в51ffозраста т43daерапия н1c37ачин1c37ается с неc92aболь49a1ших до8ce560b6з L-Td3ab4 – 25 или62438684 50 мкdb43г в деньb656. Эта до8ce5за82d7 до8ce5лжн1c37а по0cceвышаться н1c37а 25 мкdb43г ка51f9ждые 14b9da–21 день до8ce5 до8ce5e89cстижения по0cceлно37deй за82d7ме2d25стительно37deй до8ce560b6зы.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19

L-Td3ab4 неc92aоб5eefa6a5ходимо пр27efинимать н1c37ат98ebощак, ли62436fcaбо утром сb51dразу по0cceсле просыпания за82d7 чаc7b6с до8ce5 еды,68f7 ли62436fcaбо перед сно37deм спустя два и б2348олее чаc7b6са по0cceсле по0cceследнеc92aго пр27efиема пиf687щи. Необ5eefходимо из44a6бегать пре4568парат98ebов, н1c37арушающих абсорбцию L-Td3ab4 (п89e8репараты кальция, соли6243 железа82d7, ингибит98ebоры протa5c6онe4d3но37deй по0cceмпы и др.),f646 ли62436fcaбо их пр27efием перено37deсится н1c37а 4 чаc7b6са по0cceсле пр27efиема L-Td3ab4.

Комментарий. Т1522о, чтcc27о L-Td3ab4 ещеb813 лучше пр27efинимать неc92a за82d7 30 мину63dbт, а за82d7 чаc7b6с до8ce5 за82d7втракаa32a, действительно37de по0cceказа82d7но37de в одно37deм исследо8ce5вании. Ноaa66 по0cceнятно37de, чтcc27о н1c37а практe1edике по0cceчти неc92aреально37de, чтcc27обы па9bd5циент, скажем, в будний день цел6f15ый чаc7b6с неc92a за82d7втракаa32aл по0cceсле пр27efиема L-Td3ab4. В отa5c6но37deш5e43ении пр27efиема L-Td3ab4 н1c37а но37deчь – действительно37de, эт98ebо448a неc92a менеc92aе эффективно37deпо0cce неc92aкот98ebорым данным, ещеb813 б2348олее эффективно37de), чемa199 пр27efинимать ег1388о утром, но37de пр27efи условии пуст6002ого желудка. Последнеc92aе ус2a27ловие (когда ко времb909ени сн1c37а проходит б2348олее 2 чаc7b6сов по0cceсле еды) дa00cля боль6eadшинства пац7761иент98ebов неc92a по0cceдходит.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20

Уровень Т3f3eТГ неc92aоб5eefa6a5ходимо проконe4d3троли6243ровать черb989ез 2 мес2c12 по0cceсле н1c37ачала терап29faии L-Td3ab4 и про08c8из44a6вести пр27efи неc92aоб5eefa6a5ходимости корре8062кцию до8ce560b6зы. Для боль6eadшинства взрослых пац7761иент98ebов це8a15лью лечеa86aния я1c1aвляется с9742т98ebойкое по0cceддержание уроdbb1вня Т3f3eТГ в нижнеc92aй по0cceловинеc92a референсно37deго диапазонe4d3а (0,43a96–2,5 мЕд/л).

Комментарий. Пожал42fcуй, впервые, еслd067и неc92a бра44d5ть рекafc4омендации дa00cля беремa75fенных, низ44a6конe4d3ормальный Т3f3eТГ рекb1fbомендуется как6c35 цe6dfелев5e42ой, хотa5c6я30b1 э5219та рb786екомендация и слаба. Посe425ледние а06aeмериканские рекafc4омендации по0cce гипо0cceтиреозу, базируясь н1c37а до8ce5каза82d7тельно37deсти, считают, чтcc27о «в об5eefщепр27efинят98ebом референсно37deм диапазонe4d3е дa00cля Т3f3eТГ неc92aт осно37deвd705аний выдc35bелять как6c35ие-т98ebо по0cceдразделы». Рcd07ассуж8491дая чист98ebо практически, пре302dдставим, чтcc27о перед н1c37ами па9bd5циент с Т3f3eТГ 6,0 мЕд/л. Если6243 мы1524 ему н1c37азн1c37ачим рекомендо8ce5ванную вышеbd81 до8ce560b6зу44a3 L-Td3ab4 в 1,5 мкdb43г/кг массы т6cfeела в день, т98ebо Т3f3eТГ по0cceчти н1c37аверняка станеc92aт низ44a6конe4d3ормальным. А как6c35 указывалось вышеbd81,f405 еслd067и мы1524 в5e42ооб5eef77b2ще хотa5c6им доб5eefиться как6c35ого-т98ebо эффекта отa5c6 терап29faии L-Т4 пр27efи СГ7240, чтcc27о по0cceлучается далек0af0о неc92a всегда, – до8ce5за82d7 L-Td3ab4 до8ce5лжн1c37а бытьf6bd адекватно37deй, а неc92a «гомеопатической».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21

У пац7761иент98ebов старч5ec8еского в51ffозраста за82d7мес2c12тительн1c37ая т43daерапия пр27efи СГ7240 до8ce5лжн1c37а бытьf6bd индивидуальн1c37а, н1c37азн1c37ачаться по0cceстепенно37de и особ5eefо внимательно37de конe4d3троли6243роваться.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22

У пац7761иент98ebов по0cceжилого в51ffозраста (старше 70–75 летde19) до8ce5пустимы1524 б2348олее выadc8сокие целевые по0cceказа82d7тели6243 уроdbb1вня Т3f3eТГ (окол308dо 1–5b67f мЕд/л).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23

У пац7761иент98ebов с легким СГ7240 (Т3f3eТГ<10 мЕд>

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24

Если6243 у пац7761иент98ebов с СГ7240, кот98ebорым неc92a н1c37азн1c37ачен1c37а т43daерапия L-Td3ab4, произ44a6ошла спо0cceнтанн1c37ая но37deрмали6243за82d7ция исхоd93dдно37de по0cceвышеbd81нно37deго уроdbb1вня Т3f3eТГ, т98ebо пр27efи отa5c6сут6552ствии но37deсительства ан01c8тител к ЩЖb9cf или62438684 зоб5eefа в дальнеc92aйшем об5eefследо8ce5вании и по0cceвт98ebорении определения уроdbb1вня Т3f3eТГ неc92aоб5eefa6a5ходимости неc92aт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25

У пац7761иент98ebов со ст98ebойко сохраняющимся СГ7240, кот98ebорым пр27efинят98ebо решение неc92a н1c37азн1c37ачать L-Td3ab4, фуbad8нкцию ЩЖb9cf целесооб5eefразно37de оценc670ивать ка51f9ждые по0cceлг6182ода н1c37а протa5c6яжении первых двdae8ух летde19, а в дальнеc92aйшем – ежег1388одно37de.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26

Пациентам с СГ7240, кот98ebорым н1c37азн1c37ачен1c37а за82d7мес2c12тительн1c37ая т43daерапия L-Td3ab4, опр3e63еделение уроdbb1вня Т3f3eТГ рекb1fbомендуется пр15b0ов5e42одить неc92a реже чемa199 ежег1388одно37de.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИafecПОТИРЕОЗ У БЕРЕМЕННЫХ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27

Во все2201х антен1c37атальных центрах неc92aоб5eefa6a5ходимо испо0cceльзование тримес2c12тр-специфических ре0858ференсных диапазонe4d3ов дa00cля ур7320овнеc92aй Т3f3eТГ и Т4 (об5eefщег1388о или62438684 своб5eefодно37deго), кот98ebорые могут отa5c6ли6243чаться.

Комментарий. Если6243 дa00cля уроdbb1вня Т3f3eТГ эт34a3и тримес2c12тр-специфические диапазонe4d3ы предa81eлагаются, эт98ebо448aго неc92aльзя сказа82d7ть об5eef ур7320овнеc92a об5eefщег1388о и своб5eefодно37deго Т4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28

При отa5c6сут6552ствии в лаборат98ebории соб5eefственных тримес2c12тр-специфических диапазонe4d3ов дa00cля уроdbb1вня Т3f3eТГ рекb1fbомендуется испо0cceльзовать сe6beледующие верхние референсные пре7cb6делы: дa00cля перв5e42ого тримес2c12тра – 2,5 м31d2Ед/л, дa00cля вт98ebорого – 3,0 м31d2Ед/л, дa00cля третьег1388о – 3,5 мЕд/л.

Комментарий. В данно37deм случае, в отa5c6ли6243чие отa5c6 аме427aриканских рекоc14eмендаций, дa00cля третьег1388о тримес2c12тра по0cceявилась ц39e9ифра 3,5 мЕд/л. Есть03f2 ли6243 в данно37deм случае разница междуb41d 3,0 и 3,5 мЕд/л? Скорее всег1388о, неc92aт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29

Для оценb936ки функ3db7ции ЩЖb9cf в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти мe005ожет испо0cceльзоваться опр3e63еделение как6c35 об5eefщег1388о, так7c4c и своб5eefодно37deго уроdbb1вня Т4.

Комментарий. В ли6243тературе опубли6243ковано37de мно37deго дискуссий об5eef эт98ebом4f44, чемa199у осно37deванием по0cceслуж8491или62438684 по0cceследние а06aeмериканские рекafc4омендации. Позиция здесac82ь скорее пр27efимирительн1c37ая. В прошлой публи6243кации мы1524 уж8491е дискутировали6243 о т98ebом4f44, чтcc27о н1c37а ранн87c3их с2114роках беременно37deсти, когда уров10f3ень Т4,0d2e по0cceжалуй, н1c37аиб2348олее зн1c37ачим, мож2e0dно37de впо0cceлнеc92a до8ce5ве19f6рять уровню своб5eefодно37deго Т4,0d2e кот98ebорый буd7e5дет по0cceстепенно37de мет98ebодически за82d7нижаться по0cce мере увели6243чения с2114рока беременно37deсти. По мнеc92aнию авт98ebора эт98ebо448aй стат9345ьи, в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти, как6c35 и внеc92a ее, в больe4a1шинстве слcb1aучаев до8ce5ста2682т98ebочно37de оценb936ки одно37deго т4442олько Т3f3eТГ, еслd067и неc92a бра44d5ть случаи ег1388о снижеc0f7ния, т98ebо есc588ть ситу7aa8ации, когда нуж8491но37de д086dифференцировать транзит98ebорный гестационe4d3ный гипертиреоз.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 30

В рамках скe177рининга опр3e63еделение уроdbb1вня Т3f3eТГ сaedbледует пр15b0ов5e42одить н1c37а ранн87c3их с2114роках беременно37deсти. Если6243 Т3f3eТГ по0cceвышеbd81н, опред03aaеляется уров10f3ень св.Т4 и АТ5d5d-ТПО. Этe285о по0cceзв5e42оли6243т д086dифференцировать субкли6243нический и явный гипо0cceтиреоз, а так7c4cже выдели6243ть пац7761иент98ebов с из44a6оли6243рованно37deй гипо0cceтироксинеc92aмией и центральным гипо0cceтиреозом.

Комментарий. Если6243 уров10f3ень Т3f3eТГ по0cceвышеbd81н, т98ebо эт98ebо448a уж8491е явно37de буd7e5дет неc92a из44a6оли6243рованн1c37ая гипо0cceтироксинеc92aмия, а па9bd5циентки с вт98ebоричным гипо0cceтиреозом по0cceчти все бесплодны.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 31

При по0cceвышеbd81нно37deм Т3f3eТГ и отa5c6сут6552ствии АТ5d5d-ТПО сaedbледует определи6243ть уров10f3ень ан01c8тител к тиреоглоб5eefули6243ну c20cТ-ТГ). УЗ2c65И щит98ebовидно37deй жел3360езы мe005ожет бытьf6bd проведено37de дa00cля выявления эхо27c1графических пр27efизн1c37аков АИТ.

Комментарий. Определение ан01c8тител и по0cceиск эхо27c1графических пр27efизн1c37аков АИТ н1c37ас, конe4d3ечно37de, укрепит в неc92aоб5eefa6a5ходимости н1c37азн1c37ачить L-Т4,0d2e но37de еслd067и мы1524 ничег1388о из44a6 эт98ebо448aго неc92a н1c37айдем, следуя эт34a3им же рb786екомендациям и американским рb786екомендациям 2012f0f4 г., за82d7мес2c12тительную тераdbe7пию все равно37de нуж8491но37de н1c37азн1c37ачить. Обходят в5e42опроea65с так7c4cого н1c37азн1c37ачения т4442олько а06aeмериканские рекafc4омендации 292ad011 г., кот98ebорые г5862ов5e42орят, чтcc27о в эт98ebо448aм планеc92a «неc92aт дан4cf1ных как6c35 за82d7, так7c4c и протa5c6ив н1c37азн1c37ачения L-Т4», чтcc27о ст0d81авит практического врача в в8043есьма неc92aловкое по0cceложение. Надо8ce5 пр27efизн1c37ать, чтcc27о в так7c4cом по0cceдходе есc588ть мно37deго п33a8равды – ведь еслd067и у па9bd5циентки гипо0cceтиреоз, до8ce5лжны бытьf6bd пр27efизн1c37аки за82d7болевания, кот98ebорое ег1388о вызвало, а еслd067и их неc92aт – речь мe005ожет идтиcd82 об5eef индивидуально37deй вa630ариации уроdbb1вня Т3f3eТГ, особ5eefенно37de еслd067и онe4d3 н1c37аходится в интервале 2,5 и 4,0 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 32

Ежеднеc92aвно37deе по0cceтребление йода у беремa75fенных и кf017ормящих женщиc732н до8ce5лжно37de бытьf6bd неc92a меньше 250 мкdb43г, но37de неc92aжелательно37de, чтcc27обы онe4d3о пре8dffвышало 500 мкdb43г.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 33

Достат98ebочно37deе по0cceтребление йода об5eefычно37de об5eefеспечивается за82d7 счет ег1388о до8ce5по0cceлнительно37deго пр27efиема в виде разли6243чных ко4b0eмплексных препарат98ebов дa00cля беремa75fенных в до8ce560b6зе 150 мкdb43г/день, в ид36f3еале до8ce5 н1c37аступления за82d7чатия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 34

Необ5eefходимо из44a6учение эффективно37deсти и по0cceбочных эффект98ebов йодно37deй профилактики, в т98ebом числе в комбин1c37ации с L-Т4,0d2e пр27efи субкли6243ническом гипо0cceтиреозе у беремa75fенных женщиc732н.

Комментарий. Вопрос, кот98ebорый чаc7b6ст98ebо за82d7дают практические в7b48рачи: еслd067и у па9bd5циентки гипо0cceтиреоз, н1c37адо8ce5 ли6243 ей параллельно37de н1c37азн1c37ачать йодную профилактику? Ответdea9а, осно37deванно37deго н1c37а ре4e81зультатах конe4d3кретных н1c37аучных иссле086dдо8ce5ваний, н1c37а эт98ebо448aт в5e42опроea65с неc92aт. Если6243 исхоd93dд3e56ить из44a6 до8ce5каза82d7нно37deго факт8702а безопасно37deсти физ44a6иологических до8ce560b6з йода, эт98ebо448a н1c37аfe6aзн1c37ачение в регионe4d3ах йодно37deго дефицита впо0cceлнеc92a логично37de, хотa5c6я30b1 эт98ebо448aт в5e42опроea65с мож2e0dно37de об5eefсуж8491дать с мно37deгочисленных ст98ebоронe4d3, хотa5c6я30b1 бы упо0cceмянув, чтcc27о большая чаc7b6с13c1ть препec89арата L-Td3ab4 сост98ebоит из44a6 йода, и по0cceследний пр27efи неc92aоб5eefa6a5ходимости эффективно37de отa5c6щепляется отa5c6 тироксин1c37а плацент98ebой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 35

Необ5eefходимы1524 дальнеc92aйшие исслеd2f3до8ce5вания дa00cля б2348олее т98ebочно37deй оценb936ки в983aли6243яния субкли6243нического ги851dпо0cceтиреоза82d7 н1c37а ис0009ходы беременно37deсти, а так7c4cже н1c37а неc92aврологическое и интеллектуально37deе развитие ребенка.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 36

При субкли6243ническом гипо0cceтиреозе, развc22dившемся пр27efи планировании и в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти, неc92aоб5eefходима за82d7мес2c12тительн1c37ая т43daерапия L-Td3ab4.

Комментарий. Этe285от пункт, вкупе с предложенными референсными диапазонe4d3ами дa00cля Т3f3eТГ, св8ad6идетельствует о т98ebом4f44, чтcc27о в перв5e42ом тримес2c12тре за82d7мес2c12тительн1c37ая т43daерапия по0cceказа82d7н1c37а пр27efи Т3f3eТГ вышеbd81 2,5 мЕд/л. С формальных по0cceзиций пр27efи планировании беременно37deсти онe4d3а по0cceказа82d7н1c37а пр27efи Т3f3eТГ вышеbd81 4,0 м31d2Ед/л, по0cceскольку планирование беременно37deсти и ее н1c37али6243чие – эт98ebо448a неc92a одно37de и т98ebо же.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 37

В н1c37аст98ebоящее вреe1a9мя отa5c6сутствуют интервенционe4d3ные исслеd2f3до8ce5вания, кот98ebорые бы до8ce5каза82d7ли6243 преимущества за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии L-Td3ab4 у женщиc732н с гипо0cceтироксинеc92aмией с по0cceзиции чаc7b6ст98ebоты аку779aшерских осложнеc92aний.

Комментарий. Реч35f8ь идет о выяв306aлении из44a6оли6243рованно37deго сниж7369ения уроdbb1вня св.Т4 пр27efи но37deрмально37deм ур7320овнеc92a Т3f3eТГ, т98ebо есc588ть об5eef из44a6оли6243рованно37deй гипо0cceтироксинеc92aмии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 38

Тем16d6 неc92a менеc92aе т43daерапия L-Td3ab4 мe005ожет бытьf6bd рекомендо8ce5ван1c37а пр27efи из44a6оли6243рованно37deй гипо0cceтироксинеc92aмии, выявленно37deй в перв5e42ом тримес2c12тре, по0cceскольку онe4d3а ассоциирован1c37а с н1c37арушением неc92aрвно37de-психологического ра8f75звития ребенка.

Комментарий. В перв5e42ом тримес2c12тре из44a6оли6243рованно37deе сниж7369ение уроdbb1вня св.Т4 без по0cceвышеbd81ния уроdbb1вня Т3f3eТГ выя1c1aвляется очень редко.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 39

Терапия L-Td3ab4 неc92a рекb1fbомендуется пр27efи из44a6оли6243рованно37deй гипо0cceтироксинеc92aмии, выявленно37deй в5e42о вт98ebором и третьем тримес2c12трах беременно37deсти.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 40

При гипо0cceтиреозе в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти рекb1fbомендуется н1c37аfe6aзн1c37ачение L-Td3ab4. Препараты, соде4e05ржащие L-T3 или62438684 п89e8репараты экстракт98ebов ЩЖb9cf, неc92a рекомендуются.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 41

Целью лечеa86aния L-Td3ab4 я1c1aвляется но37deрмали6243за82d7ция уроdbb1вня Т3f3eТГ у беремa75fенных в со26ddотa5c6ветствии с тримес2c12тр-специфическими референсными интервалами.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 42

При впервые выявленно37deм субкли6243ническом гипо0cceтиреозе в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти старт98ebовая до8ce5за82d7 L-Td3ab4 рассчитывается исхо84c1дя из44a6 1,2 мкdb43г/кг в деньb656.

Комментарий. Исходя из44a6 эт98ebо448aго, даже пр27efи субкли6243ническом (!!!) гипо0cceтиреозе в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти, т98ebо есc588ть пр27efи Т3f3eТГ вышеbd81 2,5 м31d2Ед/л, женщин1c37а весом 60 кг до8ce5лжн1c37а по0cceлучить окол308dо 75 мкdb43г L-Td3ab4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 43

При субкли6243ническом и явно37deм гипо0cceтиреозе в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти до8ce5за82d7 L-Td3ab4 до8ce5лжн1c37а бытьf6bd по0cceдоб5eefран1c37а так7c4cим об5eefразом, чтcc27обы уров10f3ень Т3f3eТГ быd7e4л ниже 2,5 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 44

Если6243 женщин1c37а с гипо0cceтиреозом уж8491е по0cceлучает за82d7мес2c12тительную тераdbe7пию, т98ebо в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти до8ce560b6зу44a3 L-Td3ab4 неc92aоб5eefa6a5ходимо увели6243чить н1c37а 21a5e5–50% в за82d7висимости отa5c6 эт34a3иологии ги851dпо0cceтиреоза82d7 и уроdbb1вня Т3f3eТГ до8ce5 н1c37аступления беременно37deсти.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 45

Уровень Т3f3eТГ неc92aоб5eefa6a5ходимо опре47eaделять ка51f9ждые 4–6 неc92aд в перв5e42ом тримес2c12тре и одно37deкратно37de в5e42о вт98ebором и третьем, пр27efи эт98ebо448aм до8ce5за82d7 L-Td3ab4 до8ce5лжн1c37а из44a6меняться так7c4cим об5eefразом, чтcc27обы Т3f3eТГ по0cceддерживался н1c37а ур7320овнеc92a менеc92aе 2,5 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 46

После родо8ce5в до8ce560b6зу44a3 L-Td3ab4 сaedbледует сниз44a6ить до8ce5 т98ebой, ко938eт98ebорая пр27efинималась до8ce5 беременно37deсти. Если6243 гипо0cceтиреоз быd7e4л диагно37deстирован в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти и уров10f3ень Т3f3eТГ пр27efи эт98ebо448aм быd7e4л меньше 5 м31d2Ед/л, пр27efи отa5c6сут6552ствии АТ5d5d-ТПО тераdbe7пию L-Td3ab4 по0cceсле родо8ce5в мож2e0dно37de отa5c6менить и оценить фуbad8нкцию щит98ebовидно37deй жел3360езы черb989ез 6 неc92aд.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 47

У женщиc732н с субкли6243ническим гипо0cceтиреозом, диагно37deстированным в5e42о вреe1a9мя беременно37deсти, спустя 6 мес2c12 и г6182од по0cceсле родо8ce5в неc92aоб5eefa6a5ходимо оценить фуbad8нкцию щит98ebовидно37deй жел3360езы дa00cля решe783ения в5e42опроea65са о неc92aоб5eefa6a5ходимости продо8ce5лжения за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 48

Несмотa5c6ря н1c37а по0cceзитивно37deе в32a5ли6243яние терап29faии L-Td3ab4 в планеc92a предотa5c6вращения аку779aшерских осложнеc92aний и т98ebо, чтcc27о оценкa340а функ3db7ции ЩЖb9cf т4442олько по0cce кли6243ническим по0cceказа82d7ниям пр27efиведет к зн1c37ачительно37deй гипо0cceдиагно37deстике ги851dпо0cceтиреоза82d7, мы1524 неc92a можем рекомендо8ce5вать всеоб5eefщий скрининг н1c37а субкли6243нический гипо0cceтиреоз в с51d5вязи с отa5c6сутствием до8ce5каза82d7тельно37deсти ег1388о эффективно37deсти 1-d17eго уроdbb1вня.

Комментарий. Междуdef3 строк читается «очен0232ь хотa5c6ели6243 бы, но37de неc92a можем». Авт98ebор эт98ebо448aй статьи я1c1aвляется ст98ebоронe4d3ником проведения так7c4cого скe177рининга с н1c37аучных по0cceзиций, но37de у всякого скe177рининга есc588ть и организа82d7ционe4d3н1c37ая ст98ebоронe4d3а. В России за82d7 по0cceследний г6182од родили62438684сь 1 млн94d2 700 тыс. детей, пр27efибавьте сюда беременно37deсти, кот98ebорые прервали6243сь самопроиз44a6в5e42ольно37de неc92a н1c37а минимальных с2114роках (так7c4c или62438684 ин1c37аче в странеc92a ежег1388одно37de делается 2–2,5 млн94d2 аборт98ebов) – т98ebо есc588ть представьте, как6c35ому коли6243честву женщиc732н нуж8491но37de прове6d0aсти оценку функ3db7ции ЩЖb9cf н1c37а ранн87c3их с2114роках. Ноaa66 прове6d0aсти ещеb813 по0cceлбеды,68f7 а как6c35 интерпретировать резу9e23льтаты эт98ebо448aго скe177рининга, т98ebочнеc92aе, кт98ebо эт34a3им буd7e5дет за82d7ниматься? В странеc92a работa5c6ает всег1388о т4442олько 3 тыс. эндо8ce5крино37deлогов, и, к сло50beву, неc92a все из44a6 них так7c4c уж8491 любят конe4d3сультировать беремa75fенных. Большинств5e42о гинеc92aкологов неc92a гот98ebовы интерпретировать уров10f3ень Т3f3eТГ у беремa75fенных. Тут до8ce5ста2682т98ebочно37de вспо0cceмнить, чтcc27о в 20% слcb1aучаев онe4d3 сниж7369ен и встанеc92aт в5e42опроea65с о дифференциально37deй диагно37deстике гестационe4d3но37deго гипертиреоза82d7; пр27efинимать решение о н1c37азн1c37ачении за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии (пр27efи Т3f3eТГ б2348олее 2,5 мЕд/л) т98ebо77aeже мал8e2cо кт98ebо из44a6 гинеc92aкологов буd7e5дет. То есc588ть, по0cceмимо отa5c6сутствия до8ce5каза82d7тельств эффективно37deсти так7c4cого скe177рининга как6c35 организ44a6ованно37deго меропр27efиятия, у н1c37ас реально37de дa00cля эт98ebо448aго неc92aт даже кадровых в5e42озмож2e0dно37deстей. Решить эт98ebо448aт в5e42опроea65с, мнеc92a кажется, мe005ожет прогресс лаборат98ebорно37deй диагно37deстики, кот98ebорый пр27efиведет к б2348олее четкой алгоритмиза82d7ции оценb936ки функ3db7ции ЩЖb9cf у беремa75fенных, как6c35 эт98ebо448a, н1c37апр27efимер, произ44a6ошло с диагно37deстикой врожденно37deго ги851dпо0cceтиреоза82d7. Тем16d6 неc92a менеc92aе все эт98ebо448a неc92a исключает, а, н1c37аоб5eefоротa5c6, убеждает н1c37ас в целесооб5eefразно37deсти оценb936ки функ3db7ции ЩЖb9cf у беремa75fенных, чтcc27о н1c37азывается, «н1c37а отa5c6дельно37deм рабочемa199 мес2c12те», особ5eefенно37de еслd067и гов5e42орить о конe4d3тингенте крупных акушерско-гинеc92aкологических цен1ebeтров и цен1ebeтров пла7821нирования семьи, и вклюa76bчения эт98ebо448aго теста в программы1524 об5eefследо8ce5вания женщиc732н в рамках ПМУ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 49

Следует за82d7метить, чтcc27о в н1c37аст98ebоящее вреe1a9мя отa5c6сутствуют конe4d3троли6243руемы1524е исслеd2f3до8ce5вания, кот98ebорые свидетельствуют в по0cceльзу всеоб5eefщег1388о скe177рининга. Большинств5e42о авт98ebоров эт34a3их рекоc14eмендаций (4 из44a6 6) высказа82d7ли6243сь в ег1388о по0cceльзу, по0cceскольку по0cceложительно37deе в32a5ли6243яние за82d7ме2d25стительно37deй терап29faии н1c37а акушерский исхоd93dд пр27efи явно37deм гипо0cceтиреозе очевидно37de, а оценкa340а функ3db7ции ЩЖb9cf т4442олько по0cce кли6243ническим по0cceказа82d7ниям пр27efиведет к пр02d7опуску зн1c37ачительно37deго числа слcb1aучаев ги851dпо0cceтиреоза82d7.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь