По материалам клинических рекомендаций европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (2013, 2014 гг.)

Европейская тиреоидная ассоциация в последние годы стала активно заниматься созданием и публикацией клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы, в том числе субклинического гипотиреоза. Только в 2013 и 2014 гг. вышли в свет клинические рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у взрослых, включая беременных. В этой статье приводится перевод рекомендаций и даются некоторые комментарии (выделены другим шрифтом). Перевод выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Следует выделять две стадии субклинического гипотиреоза (СГ) в соответствии с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ): легкое повышение ТТГ (4,0–10,0 мЕд/л) и более выраженное повышение ТТГ (более 10,0 мЕд/л).

Комментарий. Это подразделение базируется на том, что необходимость лечения СГ при уровне ТТГ более 10,0 мЕд/л имеет достаточно доказательств. Этой точкой разделения оперирует большинство исследований, в которых изучали неблагоприятное влияние СГ на различные органы и системы и эффекты заместительной терапии левотироксином (L-T4).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном св.Т4 необходимо провести повторное определение ТТГ, св.Т4 и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) предпочтительно через 2–3 мес.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

У лиц с циркулирующими антителами к ТПО или тиреоглобулину и/или с гипоэхогенными или негомогенными изменениями щитовидной железы (ЩЖ), выявленными при УЗИ, рекомендуется определение уровня ТТГ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

У лиц молодого возраста (моложе 65 лет, ТТГ<10 мЕд>

Комментарий. Очевидно, что разделение по возрасту до и после 65 лет условно, рекомендация достаточно слабая. Почему-то именно 65 лет в качестве точки разделения фигурирует во многих медицинских рекомендациях. Сама по себе «пробная терапия» – тоже достаточно эмпирическое понятие, то есть такой подход не имеет особых научных оснований и базируется только на опыте и предпочтениях отдельных авторов. С другой стороны, такой подход достаточно прагматичен и клиничен. По сути, он экспериментально выясняет, связаны те или иные симптомы и изменения с СГ или они обусловлены другой проблемой. Если СГ ни при чем, зачем тогда продолжать лечение, не показавшее на высоком уровне доказательности позитивного влияния на отдаленные исходы (смертность и т.п.)?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Доказательная база в отношении улучшения психического состояния у относительно молодых пациентов с СГ на фоне терапии L-T4 ограничена.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Пациентам с СГ в результате гемитиреоидэктомии рекомендуется назначение L-T4 с целью нормализации уровня ТТГ.

Комментарий. Эта рекомендация базируется преимущественно на данных о том, что у лиц с повышенным ТТГ увеличен риск развития рака ЩЖ. Это показано в исследованиях, куда вошли десятки тысяч людей, и риск этот, в общем, повышен весьма умеренно. Экстраполировать эти данные на отдельных пациентов, скорее, не стоит. Здесь исходят из того, что гемитиреоидэктомия выполняется (в нашем случае должна выполняться) либо при подозрении на опухоль (фолликулярная неоплазия), либо уже по поводу микрокарциномы ЩЖ. В этих случаях риск развития (прогрес-сирования) рака ЩЖ в тиреоидном остатке на фоне повышенного ТТГ увеличен. Замечу, что рекомендация достаточно строгая. Но речь в таких случаях идет не о супрессивной, а о заместительной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Пациентам со стойким СГ в сочетании с диффузным или узловым зобом рекомендуется назначение L-T4 с целью нормализации уровня ТТГ.

Комментарий. Здесь можно много о чем порассуждать. Во-первых, надо ли в повседневной практике проводить УЗИ всем пациентам с СГ? Такой рекомендации мы нигде не находим – существует только обратная: определите ТТГ, если есть УЗ-признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Другими словами, искать активно узлы у пациентов с СГ не следует. Более того, на мой взгляд, это даже «небезопасно». Дело в том, что СГ, как правило, связан с АИТ, а при пункции ЩЖ на его фоне повышена вероятность ложноположительного установления цитологического диагноза фолликулярной неоплазии, что, в свою очередь, может привести к необоснованной операции. Сам по себе диффузный зоб встречается при СГ чаще у детей, чем у взрослых, при этом зоб зобу рознь (20 или 120 мл). Тем не менее в общей формулировке эта рекомендация уже достаточно устоявшаяся, хоть и не отличается силой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Отсутствуют данные о том, что терапия L-T4 приводит к снижению веса у лиц с ожирением и уровнем ТТГ менее 10 мЕд/л при нормальном уровне св.Т4.

Комментарий. Зато, если СГ выявляется у пациента с ожирением, он-то уж никогда не будет сомневаться в том, что все проблемы связаны с «гормональным фоном» и «щитовидкой».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа уровень ТТГ рекомендуется определять ежегодно.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа уровень ТТГ и св.Т4 рекомендуется определять при необъяснимых изменениях показателей гликемического контроля.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11

Терапия L-T4 у пациентов с СГ может снизить уровень как общего холестерина, так и холестерина липопротеинов низкой плотности, но нормализация этих показателей на этом фоне происходит редко.

Комментарий. Другими словами, выраженная дислипидемия весьма редко бывает вызвана СГ. Позитивная динамика показателей липидного спектра показана на больших группах пациентов, но если перейти на индивидуальный уровень, шансов купирования дислипидемии за счет L-T4 достаточно мало – можно ожидать только умер...

10>