По материалам клинических рекомендаций европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (2013, 2014 гг.)

02.03.2015
Просмотров: 133

Европейская тиреоидная ассоциация в последние годы стала активно заниматься созданием и публикацией клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы, в том числе субклинического гипотиреоза. Только в 2013 и 2014 гг. вышли в свет клинические рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у взрослых, включая беременных. В этой статье приводится перевод рекомендаций и даются некоторые комментарии (выделены другим шрифтом). Перевод выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТ06eeИРЕОЗ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Следует вf6eaыделять двеbf09 стадии субкли2dcaнического ги59b0поe3baтиреоза04da (СГ5970) в со1377отf6daветствии с уровн0f64ем тирео3becтропноeb50го гормон5281а (ТТГf67d): л0b75егкое поe3baвыше9249ние ТТГf67d (4,dbfb0–10,0f32d мЕд/л) и боле1b09е выраженноeb50е поe3baвыше9249ние ТТГf67d (боле1b09е 10,0f32d мЕд/л).

Комментарий. Этоa0322295 поe3baдd344разделение базируется на8d6e тоa03271e4м, чт36d4о н95fbеa161об0493ходимость лече7cb9ния СГ5970 при971b уровн0f64е ТТГf67d боле1b09е 10,0f32d мЕд/л иaf3fмеет д1b86остаb06bтоa032чноeb50 д1b86оказа04daтельств. Этоa0322295й тоa032чк0146ой раздaa12еления оперирует б21cfольшинствоdbaa исслеb1ecд1b86ований, в коf59fтоa032рых из387aучали2dca н95fbеблагопри971bятноeb50е вли2dcaянef74ие СГ5970 на8d6e раз0df4ли2dcaчные органы и сbfd2истемы4c7f и эффекты за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии левоdbaaтироксиноeb50м (L-T41081).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

При впервые выявленноeb50м поe3ba42e9выше9249нии уро5227вня ТТГf67d и ноeb50рмальноeb50м св.Т4 н95fbеa161об0493ходимо провеda8cсти поe3baвтоa032рноeb50е опр3eeeеделение ТТГf67d, св.Т4 и а0d7eнтител к тирео6ca3пероксидазе (АТ-ТПc4eaО) предпоe3baчтительноeb50 че17a4рез 2–3 ме6b4fс.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

У ли2dcaц6f2f с циркули2dcaрующими ан1bc7титела69f6ми к ТПО ил8e60и тиреоглоб0493ули2dcaну и/ил8e60и с гипоe3baэхогенными ил8e60и н95fbего7d8cмогенными из387aменc63fениями щитоa032видноeb50й жfafbелезы (ЩЖc60e), выявленными при971b Уa4daЗИ, ре1decкомендуется опр3eeeеделение уро5227вня ТТГf67d.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

У ли2dcaц6f2f молод1b86ого воdbaaзра4a67ста (мо62c8ложе 65 лет84b5, ТТГf67d<10 мЕд>

Комментарий. О3131чевидноeb50, чт36d4о разделение поe3ba воdbaaзрасту д1b86о и поe3baсле 65 лет84b5 условноeb50, ре35c6комендация д1b86остаb06bтоa032чноeb50 слабая. Почемb4a2у-тоa032 именн2a28о 65 лет84b5 в качестве тоa032чки раздaa12еления фигурирует воdbaa мноeb5086bfгих медицинских ре35c6комендациях. Сама3b88 поe3ba се9ab3бе «п5ea7роб0493на8d6eя терап3239ия» – тоa032же6a1c д1b86остаb06bтоa032чноeb50 эмпирическое поe3baнятие, тоa032 есть6c78 таdd97кой поe3baдход н95fbе иaf3fмеет особ0493ых на8d6eучных оd075сноeb50ваний и базируется т7758олько на8d6e опыте и предпоe3baчтениях отf6daдbf49ельных авт900aоров. С дd1f1ругой стоa032роe11cны, таdd97кой поe3baдход д1b86остаb06bтоa032чноeb50 прагматичен и кли2dca5184ничен. По сути, он5281 экспериментальноeb50 выясняет, с582bвяза04daны те ил8e60и ины0dc0е симптоa032мы4c7f и из387aменc63fения с СГ5970 ил8e60и он5281и об0493условлены дd1f1ругой проб0493лемой. Если2dca СГ5970 ни при971b чемb4a2b1ee, за04daчемb4a2 тоa032гда прод1b86о4730лжать лечение, н95fbе поe3baказа04daвшее на8d6e высоком уровн0f64е д1b86оказа04daтельноeb50сти поe3baзитивноeb50го влded1ияния на8d6e отf6daдаленные исход0b191ed7ы (смертноeb50сть и т.п.)?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Доказа04daтельна8d6eя база04da в отf6dae9afноeb50шении улучшения психического сос1b31тоa032яния у отf6daноeb50сительноeb50 молодdd11ых пациb785ентоa032в с СГ5970 на8d6e фон5281е т95c6ерапии L-T41081 ограничена8d6e.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Пациентам с СГ5970 в резуb013льтате гемитиреоидэктоa032мии ре1decкомендуется на8d6eзна8d6e9328чение L-T41081 с цельюb3a5 ноeb50рмали2dcaза04daции уро5227вня ТТГf67d.

Комментарий. Эта ре35c6комендация базируется преимущественноeb50 на8d6e данd4efных о тоa03271e4м, чт36d4о у ли2dcaц6f2f с поe3baвыше9249нным ТТГf67d увели2dcaчен рис66c4к разви9e22тия рdd98ака ЩЖc60e. Этоa0322295 поe3baказа04daноeb50 в иссле5dbaд1b86ованиях, куда воdbaaшли2dca деся93c9тки тысяч людей, и рис66c4к этоa032a548т, в об0493щем, поe3baвыше9249н в96a6есьма умеренноeb50. Экстрапоe3baли2dcaровать этcee7и данные на8d6e отf6daдbf49ельных пациb785ентоa032в, скорее, н95fbе стоa032ит. Здесь и6bdaсходят из387a тоa032dcceго, чт36d4о гемитиреоидэктоa032мия выпоe3baлняется (в на8d6eшем случае д1b86олжна8d6e выпоe3baлняться) л522dибо при971b поe3baд1b86озb55eрении на8d6e оп440cухоль (фолли2dcaкулярна8d6eя н95fbеоплазия), л522dибо ужa415е поe3ba поe3baвоdbaaду микрокарциноeb50мы4c7f ЩЖc60e. В этcee7их случаях рис66c4к разви9e22тия (прогрес-сирования) рdd98ака ЩЖc60e в т5ae5иреоидноeb50м остатке на8d6e фон5281е поe3baвыше9249нноeb50го ТТГf67d увел7b8eичен. Замечу, чт36d4о ре35c6комендация д1b86остаb06bтоa032чноeb50 строгая. Но61c3 речь в та50d7ких случаях идет н95fbе о супрессивноeb50й, а о за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Пациентам со стоa032йким СГ5970 в сочетании с диффузным ил8e60и уз607bловым зоб0493ом ре1decкомендуется на8d6eзна8d6e9328чение L-T41081 с цельюb3a5 ноeb50рмали2dcaза04daции уро5227вня ТТГf67d.

Комментарий. Здесь можн3008о мноeb50го о чемb4a2 поe3baрассужa415дать. Во-первых, на8d6eд1b86о ли2dca в поe3baвседн95fbевноeb50й пра90f6ктике пров31e4одить Уa4daЗИ всем пацe248иентам с СГ5970? Такой реedeeкомендации мы4c7f нигде н95fbе на8d6eходим – су0aaeществует т7758олько об0493ратна8d6eя: опред135aели2dcaте ТТГf67d, если2dcad73d есть6c78 УЗ-при971bзна8d6eки аутоa032иммунноeb50го тиреa799оидита (АИТ). Другими слов008aами, искать активноeb50 у4433злы у пациb785ентоa032в с СГ5970 н95fbе сле07e9дует. Более тоa032dcceго, на8d6e мой взгляд, этоa032a548 даже «н95fbебезопасноeb50». Де3f06ло в тоa03271e4м, чт36d4о СГ5970, как6a62 п9576равило, связа04daн с АИТ,952a а при971b пунffbdкции ЩЖc60e на8d6e его170d фон5281е поe3baвыше9249на8d6e вер6783оятноeb50сть ложноeb50поe3baложительноeb50го устаноeb50вления ци0f97тоa032логического диагноeb50за04da фолли2dcaкулярноeb50й н95fbеоплазии, чт36d4о, в своdbaaюc958 очередь, може455aт при971bвести к н95fbеоб0493осноeb50ванноeb50й о6a2aперации. Сам поe3ba се9ab3бе диффузный зоб0493 вa1b5стречается при971b СГ5970 чащ6e99е у детей, чемb4a2 у взрослых, при971b этоa032a548м зоб0493 з204bоб0493у рознь (20 ил8e60и 120 мл). Тd76cем н95fbе мен95fbее в об0493щей формули2dcaровке этаe7cf ре35c6комендация ужa415е д1b86остаb06bтоa032чноeb50 устоa032явшаяся, хотf6daь и н95fbе отf6daли2dcaчается силой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Отсутствуют данные о тоa03271e4м, чт36d4о терап3239ия L-T41081 при971bвоdbaaдит к сfec4нижению веса у ли2dcaц6f2f с ожирением и уровн0f64ем ТТГf67d мен95fbее 10 мЕд/л при971b ноeb50рмальноeb50м уровн0f64е св.Т4.

Комментарий. Затоa032, если2dcad73d СГ5970 выяв69c1ляется у пацe248иента с ожи51d7рением, он5281-тоa032 ужa415 нико6a24гда н95fbе бу1ac3дет сомн95fbеваться в тоa03271e4м, чт36d4о все проб0493лемы4c7f с582bвяза04daны с «гормон5281альным фон5281ом» и «щитоa032видкой».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

У пациb785ентоa032в с сахарным диа7d66бетоa032м 1 типа уров17c9ень ТТГf67d ре1decкомендуется опредa7bdелять ежего170dдноeb50.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

У пациb785ентоa032в с сахарным диа7d66бетоa032м 2 типа уров17c9ень ТТГf67d и св.Т4 ре1decкомендуется опредa7bdелять при971b н95fbеоб0493ъяснимы4c7fх из387aменc63fениях поe3baказа04daтелей гли2dcaке9ab8мического кон5281троля.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11

Терапия L-T41081 у пациb785ентоa032в с СГ5970 може455aт сниз387aить уров17c9ень как6a62 об0493щего170d холестерина8d6e, так8697 и холестерина8d6e ли2dcaпоe3baпротf6daеиноeb50в низ387aкой плотf6daf2a4ноeb50сти, ноeb50 ноeb50рмали2dcaза04daция этcee7их поe3baказа04daтелей на8d6e этоa032a548м фон5281е происход0b19ит редко.

Комментарий. Другими слов008aами, выраженна8d6eя дисли2dcaпидемия в96a6есьма редко бывает вызвана8d6e СГ5970. Позитивна8d6eя дина8d6eмика поe3baказа04daтелей ли2dcaпидноeb50го сп2174ектра поe3baказа04daна8d6e на8d6e больш938eих группах пациb785ентоa032в, ноeb50 если2dcad73d перейти на8d6e индивидуальный уров17c9ень, шансоf382в купирования дисли2dcaпидемии за04da счет L-T41081 д1b86остаb06bтоa032чноeb50 мал2dd3оможн3008о ожидать т7758олько умере4580нных поe3baзитивных сдвигов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12

Эффект т95c6ерапии L-T41081 на8d6e поe3baказа04daтели2dca ли2dcaпидноeb50го сп2174ектра боле1b09е выражен у пациb785ентоa032в с исход0b19ным ТТГf67d>10 мЕд/л.

Комментарий. Именноeb50 этоa032a548й тоa032чк0146ой раздaa12еления оперирует б21cfольшинствоdbaa исслеb1ecд1b86ований, поe3baэтоa032a548му он5281а так8697 растиражирована8d6e всеми ре35c6комендациями. Можноeb50 поe3baрассужa415дать на8d6e тему, так8697 ли2dca ужa415 бу1ac3дет отf6daли2dcaчаться 9,5 и 10,0f32d мЕд/л. О3131чевидноeb50, чт36d4о в медицин95fbе и биологии н95fbет «0be3магических цифр», как6a62 в слесарноeb50м деле: он5281и поe3baчти всегда н95fbесколько условны и вba4bыбираются д757fля удоб0493ства, как6a62 10 в данноeb50м случае.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13

Молодым пацe248иентам (мо62c8ложе 65 лет84b5) с СГ5970 за04daме6b4fстительна8d6eя терап3239ия L-T41081 при971b уровн0f64е ТТГf67d>10 мЕд/л ре1decкомендуется и при971b отf6da4c61сутствии как6a62их-л522dибо симптоa032мов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14

Для диагноeb50стики СГ5970 у поe3baжилых пациb785ентоa032в целесооб0493разноeb50 ра9201ссматривать референсные диапазон5281ы д757fля ТТГf67d, адаптированные к воdbaaзрасту.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15

Для пациb785ентоa032в сcc09тарческого воdbaaзра4a67ста (старше 80–8cfad5 лет84b5) при971b СГ5970 с уровн0f64ем ТТГf67d<10 мЕд>

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16

Если2dca при971b СГ5970 при971bнятоa032 решение о на8d6eзна8d6eчении за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии, метоa032д1b86ом выбора яв69c1ляется ежедн95fbевный пероральный при971bем L-T41081. Доказа04daтельна8d6eя база04da, поe3baддерживающая на8d6eзна8d6e9328чение при971b СГ5970 L-T3 ил8e60и комбина8d6eции L-T41081+L-T3, отf6daсутствует.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17

Пациентам без сердечноeb50-сосудистоa032й патоa032л6ab9огии L-T41081 с уч78eeетоa032м массы тела69f6 на8d6eзна8d6eчается в д1b86озb55eе око0965ло 1,5 м4060кг/кг в день (око0965ло 75–1031780 м4060кг/сут д757fля ж126cенщин и око0965ло 104cb20–125 м4060кг/сут д757fля мужa415чин).

Комментарий. Если2dca об0493раe2ddтиться к опросам врачеa545й, котоa032рые при971bходится пров31e4одить на8d6e мноeb5086bfгих семина8d6eрах, тоa032 в типичноeb50м случае СГ5970 б21cfольшинствоdbaa на8d6eзна8d6eчит 25 м4060кг L-T41081, н95fbекотоa032рые – 12,5 м4060кг, н95fbекотоa032рые – 50 м4060кг и поe3baчти нико6a24гда – 75 м4060кг и выше9249. Этоa0322295 как6a62 раз и яв69c1ляется при971bчиноeb50й тоa032dcceго, чт36d4о большая ча7120сть на8d6eших пациb785ентоa032в с СГ5970 никак6a62 н95fbе реагируют на8d6e за04daме6b4fстительную те5648рапию. Если2dca след1b86о3687вать кон5281цепции проб0493ноeb50го 3-ме6b4fсячноeb50го лече7cb9ния СГ5970, котоa03291b0рая предлагается этcee7ими ре35c6комендациями, тоa032 на8d6eзна8d6eчать 25 м4060кг можн3008о воdbaaоб0493dc97ще н95fbе проб0493овать – за04daвед1b86омо об0493реченный на8d6e н95fbеудачу поe3baдход, пацe248иент ничего170d н95fbе поe3baчувствует, ли2dcaпидный спектр н95fbе из387aменится и никак6a62ого влded1ияния на8d6e сердечноeb50-сосудистый рис66c4к н95fbе произ387aойдет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18

Для пациb785ентоa032в с сердечноeb50-сосудистоa032й патоa032логией ил8e60и пациb785ентоa032в сcc09тарческого воdbaaзра4a67ста терап3239ия на8d6eчина8d6eется с н95fbебольш938eих д1b86озb55e L-T41081 – 25 ил8e60и 50 м4060кг в д22caень. Эта д1b86оза04da д1b86олжна8d6e поe3baвышаться на8d6e 25 м4060кг каж6cfaдые 14–21fe44 день д1b86о д1b86ос6cf1тижения поe3baлноeb50й за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й д1b86озb55eы.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19

L-T41081 н95fbеa161об0493ходимо при971bнимать на8d6eтоa032щак, л522dибо утром сразу32e9 поe3baсле просыпания за04da ч7d19ас д1b86о еды,f0b6 л522dибо перед сноeb50м спустя два и боле1b09е ч7d19аса поe3baсле поe3baследн95fbего при971bема пищи.6a83 Необ0493ходимо из387aбегать пр3e0cепаратоa032в, на8d6eрушающих абсорбцию L-T41081 (преп4e23араты кальция, соли2dca железа04da, ингибитоa032ры протf6daон5281ноeb50й поe3baмпы и др.)abb9, л522dибо их при971bем переноeb50сится на8d6e 4 ч7d19аса поe3baсле при971bема L-T41081.

Комментарий. То3d78, чт36d4о L-T41081 ещc730е лучше при971bнимать н95fbе за04da 30 минут148c, а за04da ч7d19ас д1b86о за04daвтрdd98ака, действительноeb50 поe3baказа04daноeb50 в одноeb50м исслед1b86овании. Но61c3 поe3baнятноeb50, чт36d4о на8d6e пра90f6ктике поe3baчти н95fbереальноeb50, чт36d4обы пацe248иент, скажем, в будний день целaf03ый ч7d19ас н95fbе за04daвтрdd98акал поe3baсле при971bема L-T41081. В отf6dae9afноeb50шении при971bема L-T41081 на8d6e ноeb50чь – действительноeb50, этоa032a548 н95fbе мен95fbее эффективноeb50поe3ba н95fbекотоa032рым данным, ещc730е боле1b09е эффективноeb50), чемb4a2 при971bнимать его170d утром, ноeb50 при971b условии пустоa03272dbго желудка. Последн95fbее усл5539овие (когда ко в9141ремени сна8d6e проходит боле1b09е 2 ч7d19асов поe3baсле еды) д757fля бол78f4ьшинства пациb785ентоa032в н95fbе поe3baдходит.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20

Уровень ТТГf67d н95fbеa161об0493ходимо прокон5281троли2dcaровать че17a4рез 2 ме6b4fс поe3baсле на8d6eчала т95c6ерапии L-T41081 и прои4bb9звести при971b н95fbеa161об0493ходимости кор03afрекцию д1b86озb55eы. Для бол78f4ьшинства взрослых пациb785ентоa032в цельюb3a5 лече7cb9ния яв69c1ляется стоa032йк82d9ое поe3baддержание уро5227вня ТТГf67d в нижн95fbей поe3baловин95fbе референсноeb50го диапазон5281а (0a663,4–2,5 мЕд/л).

Комментарий. По76a3жалуй, впервые, если2dcad73d н95fbе бр0f80ать реedeeкомендации д757fля береdcb6менных, низ387aкон5281ормальный ТТГf67d ре1decкомендуется как6a62 це2a7fлевоdbaaй, хотf6da7596я этаe7cf ре35c6комендация и слаба. По8955следние америcbc9канские реedeeкомендации поe3ba гипоe3baтиреозу, базируясь на8d6e д1b86оказа04daтельноeb50сти, считают, чт36d4о «в об0493щепри971bнятоa032м референсноeb50м диапазон5281е д757fля ТТГf67d н95fbет оd075сноeb50ваний вf6eaыделять как6a62ие-тоa032 поe3baдразделы». Рd3ceассужa415дая чистоa032 практически, пр943cедставим, чт36d4о перед на8d6eми пацe248иент с ТТГf67d 6,0 мЕд/л. Если2dca мы4c7f ему на8d6eзна8d6eчим рекоменд1b86ованную выше9249 д1b86озb55e092fу L-T41081 в 1,5 м4060кг/кг массы тела69f6 в день, тоa032 ТТГf67d поe3baчти на8d6eверняка стан95fbет низ387aкон5281ормальным. А как6a62 указывалось вышa8d4е, если2dcad73d мы4c7f воdbaaоб0493dc97ще хотf6daим доб0493иться как6a62ого-тоa032 эффекта отf6da т95c6ерапии L-Т4 при971b СГ5970, чт36d4о поe3baлучается д832fалеко н95fbе всегда, – д1b86оза04da L-T41081 д1b86олжна8d6e бы79ecть адекватноeb50й, а н95fbе «гомеопатической».

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21

У пациb785ентоa032в сcc09тарческого воdbaaзра4a67ста за04daме6b4fстительна8d6eя терап3239ия при971b СГ5970 д1b86олжна8d6e бы79ecть индивидуальна8d6e, на8d6eзна8d6eчаться поe3baстепенноeb50 и особ0493о внимательноeb50 кон5281троли2dcaроваться.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22

У пациb785ентоa032в поe3baжилого воdbaaзра4a67ста (старше 70–75 лет84b5) д1b86опустимы4c7f боле1b09е высо7117кие целевые поe3baказа04daтели2dca уро5227вня ТТГf67d (око0965ло 1–58612 мЕд/л).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23

У пациb785ентоa032в с легким СГ5970 (ТТГf67d<10 мЕд>

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24

Если2dca у пациb785ентоa032в с СГ5970, котоa032рым н95fbе на8d6eзна8d6eчена8d6e терап3239ия L-T41081, произ387aошла споe3baнтанна8d6eя ноeb50рмали2dcaза04daция исход0b19ноeb50 поe3baвыше9249нноeb50го уро5227вня ТТГf67d, тоa032 при971b отf6da4c61сутствии ноeb50сительства а0d7eнтител к ЩЖc60e ил8e60и зоб0493а в дальн95fbейшем об0493след1b86овании и поe3baвтоa032рении определения уро5227вня ТТГf67d н95fbеa161об0493ходимости н95fbет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25

У пациb785ентоa032в со стоa032йко сохраняющимся СГ5970, котоa032рым при971bнятоa032 решение н95fbе на8d6eзна8d6eчать L-T41081, ф89a8ункцию ЩЖc60e целесооб0493разноeb50 оце8dfdнивать каж6cfaдые поe3baлгод4792а на8d6e протf6daяжении первых двухbbac лет84b5, а в дальн95fbейшем – ежего170dдноeb50.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26

Пациентам с СГ5970, котоa032рым на8d6eзна8d6eчена8d6e за04daме6b4fстительна8d6eя терап3239ия L-T41081, опр3eeeеделение уро5227вня ТТГf67d ре1decкомендуется пров31e4одить н95fbе реже чемb4a2 ежего170dдноeb50.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТ06eeИРЕОЗ У БЕРЕМЕННЫХ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27

Во всехc859 антена8d6eтальных центрах н95fbеa161об0493ходимо испоe3baльзование триме6b4fстр-специфических р351eеференсных диапазон5281ов д757fля уровн0f64ей ТТГf67d и Т4 (об0493щего170d ил8e60и своб0493одноeb50го), котоa032рые могут отf6daли2dcaчаться.

Комментарий. Если2dca д757fля уро5227вня ТТГf67d этcee7и триме6b4fстр-специфические диапазон5281ы пре3e1dдлагаются, этоa032a548го н95fbельзя сказа04daть об0493 уровн0f64е об0493щего170d и своб0493одноeb50го Т4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28

При отf6da4c61сутствии в лаборатоa032рии соб0493ственных триме6b4fстр-специфических диапазон5281ов д757fля уро5227вня ТТГf67d ре1decкомендуется испоe3baльзовать следуbd76ющие верхние референсные предd36aелы: д757fля первоdbaaго триме6b4fстра – 2,5 мЕд/59deл, д757fля втоa032рого – 3,0 мЕд/59deл, д757fля третьего170d – 3,5 мЕд/л.

Комментарий. В данноeb50м случае, в отf6daли2dcaчие отf6da а33b7мериканских рекeb4fомендаций, д757fля третьего170d триме6b4fстра поe3baявилась ци16cdфра 3,5 мЕд/л. Ест4ea8ь ли2dca в данноeb50м случае разница между379f 3,0 и 3,5 мЕд/л? Скорее всего170d, н95fbет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29

Для оц4933енки фун6df4кции ЩЖc60e воdbaa вре204eмя беременноeb50сти може455aт испоe3baльзоваться опр3eeeеделение как6a62 об0493щего170d, так8697 и своб0493одноeb50го уро5227вня Т4.

Комментарий. В ли2dcaтературе опубли2dcaкованоeb50 мноeb50го дискуссий об0493 этоa03271e4м, чемb4a2у осноeb50ванием поe3baслужa415ил8e60и поe3baследние америcbc9канские реedeeкомендации. Позиция зде11efсь скорее при971bмирительна8d6eя. В прошлой публи2dcaкации мы4c7f ужa415е дискутировали2dca о тоa03271e4м, чт36d4о на8d6e раcacdнних ср08fdоках беременноeb50сти, когда уров17c9ень Т4,02a8 поe3baжалуй, на8d6eиболе1b09е зна8d6eчим, можн3008о впоe3baлн95fbе д1b86овf589ерять уровню своб0493одноeb50го Т4,02a8 котоa032рый бу1ac3дет поe3baстепенноeb50 метоa032дически за04daнижаться поe3ba мере увели2dcaчения ср08fdока беременноeb50сти. По мн95fbению автоa032ра этоa032a548й с4156татьи, воdbaa вре204eмя беременноeb50сти, как6a62 и вн95fbе ее, в болf7caьшинстве слу7abeчаев д1b86остаb06bтоa032чноeb50 оц4933енки одноeb50го т7758олько ТТГf67d, если2dcad73d н95fbе бр0f80ать случаи его170d сe3d5нижения, тоa032 есть6c78 сит1739уации, когда нужa415ноeb50 диффеc5bcренцировать транзитоa032рный гестацион5281ный гипертиреоз.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 30

В рамках ск1d62рининга опр3eeeеделение уро5227вня ТТГf67d следу408eет пров31e4одить на8d6e раcacdнних ср08fdоках беременноeb50сти. Если2dca ТТГf67d поe3baвыше9249н, оba7aпределяется уров17c9ень св.Т4 и АТ-ТПc4eaО. Этоa0322295 поe3baзвоdbaaли2dcaт диффеc5bcренцировать субкли2dcaнический и явный гипоe3baтиреоз, а так8697же выдели2dcaть пациb785ентоa032в с из387aоли2dcaрованноeb50й гипоe3baтироксин95fbемией и центральным гипоe3baтиреозом.

Комментарий. Если2dca уров17c9ень ТТГf67d поe3baвыше9249н, тоa032 этоa032a548 ужa415е явноeb50 бу1ac3дет н95fbе из387aоли2dcaрованна8d6eя гипоe3baтироксин95fbемия, а пацe248иентки с втоa032ричным гипоe3baтиреозом поe3baчти все бесплодны.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 31

При поe3baвыше9249нноeb50м ТТГf67d и отf6da4c61сутствии АТ-ТПc4eaО следу408eет определи2dcaть уров17c9ень а0d7eнтител к тиреоглоб0493ули2dcaну (АТ-Тc3d6Г). Уa4daЗИ щитоa032видноeb50й жfafbелезы може455aт бы79ecть проведеноeb50 д757fля выявления эхог1254рафических при971bзна8d6eков АИТ.

Комментарий. Определение а0d7eнтител и поe3baиск эхог1254рафических при971bзна8d6eков АИТ на8d6eс, кон5281ечноeb50, укрепит в н95fbеa161об0493ходимости на8d6eзна8d6eчить L-Т4,02a8 ноeb50 если2dcad73d мы4c7f ничего170d из387a этоa032a548го н95fbе на8d6eйдем, следуя этcee7им же ре35c6комендациям и американским ре35c6комендациям 21803012 г., за04daме6b4fстительную те5648рапию все равноeb50 нужa415ноeb50 на8d6eзна8d6eчить. Обходят воdbaaпроbc69с так8697ого на8d6eзна8d6eчения т7758олько америcbc9канские реedeeкомендации 2011e7a7 г., котоa032рые говоdbaa1267рят, чт36d4о в этоa032a548м план95fbе «н95fbет данd4efных как6a62 за04da, так8697 и протf6daив на8d6eзна8d6eчения L-Т4», чт36d4о стаdc6aвит практического врача в в96a6есьма н95fbеловкое поe3baложение. Над1b86о при971bзна8d6eть, чт36d4о в так8697ом поe3baдходе есть6c78 мноeb50го правд4b9aы – ведь если2dcad73d у пацe248иентки гипоe3baтиреоз, д1b86олжны бы79ecть при971bзна8d6eки за04daболевания, котоa032рое его170d вызвало, а если2dcad73d их н95fbет – речь може455aт и0842дти об0493 индивидуальноeb50й в7f27ариации уро5227вня ТТГf67d, особ0493енноeb50 если2dcad73d он5281 на8d6eходится в интервале 2,5 и 4,0 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 32

Ежедн95fbевноeb50е поe3baтребление йода у береdcb6менных и к115fормящих ж126cенщин д1b86олжноeb50 бы79ecть н95fbе меньше 250 м4060кг, ноeb50 н95fbежелательноeb50, чт36d4обы он5281о превfd6cышало 500 м4060кг.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 33

Достатоa032чноeb50е поe3baтребление йода об0493ычноeb50 об0493еспечивается за04da счет его170d д1b86опоe3baлнительноeb50го при971bема в виде разли2dcaчных ком5346плексных препаратоa032в д757fля береdcb6менных в д1b86озb55eе 150 м4060кг/день, в идa9c7еале д1b86о на8d6eступления за04daчатия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 34

Необ0493ходимо из387aучение эффективноeb50сти и поe3baбочных эффектоa032в йодноeb50й профилактики, в тоa032м числе в комбина8d6eции с L-Т4,02a8 при971b субкли2dcaническом гипоe3baтиреозе у береdcb6менных ж126cенщин.

Комментарий. Вопрос, котоa032рый ч7d19астоa032 за04daдают практические в467dрачи: если2dcad73d у пацe248иентки гипоe3baтиреоз, на8d6eд1b86о ли2dca ей параллельноeb50 на8d6eзна8d6eчать йодную профилактику? Ответ910bа, осноeb50ванноeb50го на8d6e резу860cльтатах кон5281кретных на8d6eучных исслеb1ecд1b86ований, на8d6e этоa032a548т воdbaaпроbc69с н95fbет. Если2dca исхо0779дить из387a д1b86оказа04daнноeb50го фактаed46 безопасноeb50сти физ387aиологических д1b86озb55e йода, этоa032a548 на8d6eзна8d6e9328чение в регион5281ах йодноeb50го дефицита впоe3baлн95fbе логичноeb50, хотf6da7596я этоa032a548т воdbaaпроbc69с можн3008о об0493сужa415дать с мноeb50гочисленных стоa032рон5281, хотf6da7596я бы упоe3baмянув, чт36d4о большая ча7120сть препf44aарата L-T41081 состоa032ит из387a йода, и поe3baследний при971b н95fbеa161об0493ходимости эффективноeb50 отf6daщепляется отf6da тироксина8d6e плацентоa032й.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 35

Необ0493ходимы4c7f дальн95fbейшие и7447сслед1b86ования д757fля боле1b09е тоa032чноeb50й оц4933енки влded1ияния субкли2dcaнического ги59b0поe3baтиреоза04da на8d6e исход0b191ed7ы беременноeb50сти, а так8697же на8d6e н95fbеврологическое и интеллектуальноeb50е развитие ребенка.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 36

При субкли2dcaническом гипоe3baтиреозе, раb25eзвившемся при971b планировании и воdbaa вре204eмя беременноeb50сти, н95fbеоб0493ходима за04daме6b4fстительна8d6eя терап3239ия L-T41081.

Комментарий. Этоa0322295т пункт, вкупе с предложенными референсными диапазон5281ами д757fля ТТГf67d, свca94идетельствует о тоa03271e4м, чт36d4о в первоdbaaм триме6b4fстре за04daме6b4fстительна8d6eя терап3239ия поe3baказа04daна8d6e при971b ТТГf67d выше9249 2,5 мЕд/л. С формальных поe3baзиций при971b планировании беременноeb50сти он5281а поe3baказа04daна8d6e при971b ТТГf67d выше9249 4,0 мЕд/59deл, поe3baскольку планирование беременноeb50сти и ее на8d6eли2dcaчие – этоa032a548 н95fbе одноeb50 и тоa032 же.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 37

В на8d6eстоa032ящее вре204eмя отf6daсутствуют интервенцион5281ные и7447сслед1b86ования, котоa032рые бы д1b86оказа04daли2dca преимущества за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии L-T41081 у ж126cенщин с гипоe3baтироксин95fbемией с поe3baзиции ч7d19астоa032ты а1cc3кушерских осложн95fbений.

Комментарий. Речь77e9 идет о в23a6ыявлении из387aоли2dcaрованноeb50го сн8015ижения уро5227вня св.Т4 при971b ноeb50рмальноeb50м уровн0f64е ТТГf67d, тоa032 есть6c78 об0493 из387aоли2dcaрованноeb50й гипоe3baтироксин95fbемии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 38

Тd76cем н95fbе мен95fbее терап3239ия L-T41081 може455aт бы79ecть рекоменд1b86ована8d6e при971b из387aоли2dcaрованноeb50й гипоe3baтироксин95fbемии, выявленноeb50й в первоdbaaм триме6b4fстре, поe3baскольку он5281а ассоциирована8d6e с на8d6eрушением н95fbервноeb50-психологического разви9e22тия ребенка.

Комментарий. В первоdbaaм триме6b4fстре из387aоли2dcaрованноeb50е сн8015ижение уро5227вня св.Т4 без поe3baвыше9249ния уро5227вня ТТГf67d выяв69c1ляется очень редко.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 39

Терапия L-T41081 н95fbе ре1decкомендуется при971b из387aоли2dcaрованноeb50й гипоe3baтироксин95fbемии, выявленноeb50й воdbaa втоa032ром и третьем триме6b4fстрах беременноeb50сти.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 40

При гипоe3baтиреозе воdbaa вре204eмя беременноeb50сти ре1decкомендуется на8d6eзна8d6e9328чение L-T41081. Препараты, со4b3cдержащие L-T3 ил8e60и преп4e23араты экстрактоa032в ЩЖc60e, н95fbе рекомендуются.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 41

Целью лече7cb9ния L-T41081 яв69c1ляется ноeb50рмали2dcaза04daция уро5227вня ТТГf67d у береdcb6менных в со1377отf6daветствии с триме6b4fстр-специфическими референсными интервалами.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 42

При впервые выявленноeb50м субкли2dcaническом гипоe3baтиреозе воdbaa вре204eмя беременноeb50сти стартоa032вая д1b86оза04da L-T41081 рассчитывается исхо7d38дя из387a 1,2 м4060кг/кг в д22caень.

Комментарий. Исходя из387a этоa032a548го, даже при971b субкли2dcaническом (!!!) гипоe3baтиреозе воdbaa вре204eмя беременноeb50сти, тоa032 есть6c78 при971b ТТГf67d выше9249 2,5 мЕд/59deл, женщина8d6e весом 60 кг д1b86олжна8d6e поe3baлучить око0965ло 75 м4060кг L-T41081.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 43

При субкли2dcaническом и явноeb50м гипоe3baтиреозе воdbaa вре204eмя беременноeb50сти д1b86оза04da L-T41081 д1b86олжна8d6e бы79ecть поe3baдоб0493рана8d6e так8697им об0493разом, чт36d4обы уров17c9ень ТТГf67d был9a70 ниже 2,5 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 44

Если2dca женщина8d6e с гипоe3baтиреозом ужa415е поe3baлучает за04daме6b4fстительную те5648рапию, тоa032 воdbaa вре204eмя беременноeb50сти д1b86озb55e092fу L-T41081 н95fbеa161об0493ходимо увели2dcaчить на8d6e 2767e5–50% в за04daвисимости отf6da этcee7иологии ги59b0поe3baтиреоза04da и уро5227вня ТТГf67d д1b86о на8d6eступления беременноeb50сти.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 45

Уровень ТТГf67d н95fbеa161об0493ходимо опредa7bdелять каж6cfaдые 4–6 н95fbед в первоdbaaм триме6b4fстре и одноeb50кратноeb50 воdbaa втоa032ром и третьем, при971b этоa032a548м д1b86оза04da L-T41081 д1b86олжна8d6e из387aменяться так8697им об0493разом, чт36d4обы ТТГf67d поe3baддерживался на8d6e уровн0f64е мен95fbее 2,5 мЕд/л.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 46

После род1b86ов д1b86озb55e092fу L-T41081 следу408eет сниз387aить д1b86о тоa032й, котоa03291b0рая при971bнималась д1b86о беременноeb50сти. Если2dca гипоe3baтиреоз был9a70 диагноeb50стирован воdbaa вре204eмя беременноeb50сти и уров17c9ень ТТГf67d при971b этоa032a548м был9a70 меньше 5 мЕд/59deл, при971b отf6da4c61сутствии АТ-ТПc4eaО те5648рапию L-T41081 поe3baсле род1b86ов можн3008о отf6daменить и оценить ф89a8ункцию щитоa032видноeb50й жfafbелезы че17a4рез 6 н95fbед.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 47

У ж126cенщин с субкли2dcaническим гипоe3baтиреозом, диагноeb50стированным воdbaa вре204eмя беременноeb50сти, спустя 6 ме6b4fс и год4792 поe3baсле род1b86ов н95fbеa161об0493ходимо оценить ф89a8ункцию щитоa032видноeb50й жfafbелезы д757fля решен7926ия воdbaaпроbc69са о н95fbеa161об0493ходимости прод1b86олжения за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 48

Несмотf6daря на8d6e поe3baзитивноeb50е вли2dcaянef74ие т95c6ерапии L-T41081 в план95fbе предотf6daвращения а1cc3кушерских осложн95fbений и тоa032, чт36d4о оцf630енка фун6df4кции ЩЖc60e т7758олько поe3ba кли2dcaническим поe3baказа04daниям при971bведет к зна8d6eчительноeb50й гипоe3baдиагноeb50стике ги59b0поe3baтиреоза04da, мы4c7f н95fbе можем рекоменд1b86овать всеоб0493щий скрининг на8d6e субкли2dcaнический гипоe3baтиреоз в свя8dd1зи с отf6daсутствием д1b86оказа04daтельноeb50сти его170d эффективноeb50сти 1-гоcb05 уро5227вня.

Комментарий. Ме0186жду строк читается «оче3d9bнь хотf6daели2dca бы, ноeb50 н95fbе можем». Автоa032р этоa032a548й статьи яв69c1ляется стоa032рон5281ником проведения так8697ого ск1d62рининга с на8d6eучных поe3baзиций, ноeb50 у всякого ск1d62рининга есть6c78 и организа04daцион5281на8d6eя стоa032рон5281а. В России за04da поe3baследний год4792 родил8e60ись 1 мb61cлн 700 тыс. детей, при971bбавьте сюда беременноeb50сти, котоa032рые прервали2dcaсь самопроиз387aвоdbaaльноeb50 н95fbе на8d6e минимальных ср08fdоках (так8697 ил8e60и ина8d6eче в стран95fbе ежего170dдноeb50 делается 2–2,5 мb61cлн абортоa032в) – тоa032 есть6c78 представьте, как6a62ому коли2dcaчеству ж126cенщин нужa415ноeb50 провеda8cсти оценку фун6df4кции ЩЖc60e на8d6e раcacdнних ср08fdоках. Но61c3 провеda8cсти ещc730е поe3baлбеды,f0b6 а как6a62 интерпретировать резуcdadльтаты этоa032a548го ск1d62рининга, тоa032чн95fbее, ктоa032 этcee7им бу1ac3дет за04daниматься? В стран95fbе работf6daает всего170d т7758олько 3 тыс. энд1b86окриноeb50логов, и, к сd11cлову, н95fbе все из387a них так8697 ужa415 любят кон5281сультировать береdcb6менных. Большинствоdbaa гин95fbекологов н95fbе готоa032вы интерпретировать уров17c9ень ТТГf67d у береdcb6менных. Тут д1b86остаb06bтоa032чноeb50 вспоe3baмнить, чт36d4о в 20% слу7abeчаев он5281 сн8015ижен и встан95fbет воdbaaпроbc69с о дифференциальноeb50й диагноeb50стике гестацион5281ноeb50го гипертиреоза04da; при971bнимать решение о на8d6eзна8d6eчении за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии (при971b ТТГf67d боле1b09е 2,5 мЕд/л) тоa032же6a1c мал2dd3о ктоa032 из387a гин95fbекологов бу1ac3дет. То есть6c78, поe3baмимо отf6daсутствия д1b86оказа04daтельств эффективноeb50сти так8697ого ск1d62рининга как6a62 организ387aованноeb50го меропри971bятия, у на8d6eс реальноeb50 д757fля этоa032a548го н95fbет даже кадровых воdbaaзможн3008остей. Решить этоa032a548т воdbaaпроbc69с, мн95fbе кажется, може455aт прогресс лаборатоa032рноeb50й диагноeb50стики, котоa032рый при971bведет к боле1b09е четкой алгоритмиза04daции оц4933енки фун6df4кции ЩЖc60e у береdcb6менных, как6a62 этоa032a548, на8d6eпри971bмер, произ387aошло с диагноeb50стикой врожденноeb50го ги59b0поe3baтиреоза04da. Тd76cем н95fbе мен95fbее все этоa032a548 н95fbе исключает, а, на8d6eоб0493оротf6da, убеждает на8d6eс в целесооб0493разноeb50сти оц4933енки фун6df4кции ЩЖc60e у береdcb6менных, чт36d4о на8d6eзывается, «на8d6e отf6daдельноeb50м рабочемb4a2 ме6b4fсте», особ0493енноeb50 если2dcad73d говоdbaaрить о кон5281тингенте крупных акушерско-гин95fbекологических центр7ff6ов и центр7ff6ов п5c49ланирования семьи, и включf139ения этоa032a548го теста в программы4c7f об0493след1b86ования ж126cенщин в рамках ПМУ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 49

Следует за04daметить, чт36d4о в на8d6eстоa032ящее вре204eмя отf6daсутствуют кон5281троли2dcaруемы4c7fе и7447сслед1b86ования, котоa032рые свидетельствуют в поe3baльзу всеоб0493щего170d ск1d62рининга. Большинствоdbaa автоa032ров этcee7их рекeb4fомендаций (4 из387a 6) высказа04daли2dcaсь в его170d поe3baльзу, поe3baскольку поe3baложительноeb50е вли2dcaянef74ие за04daме6b4fс1fe7тительноeb50й т95c6ерапии на8d6e акушерский исход0b19 при971b явноeb50м гипоe3baтиреозе очевидноeb50, а оцf630енка фун6df4кции ЩЖc60e т7758олько поe3ba кли2dcaническим поe3baказа04daниям при971bведет к проп720eуску зна8d6eчительноeb50го числа слу7abeчаев ги59b0поe3baтиреоза04da.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь