Клиническая Нефрология №4 / 2022
Почечно-клеточный рак у пациентов, получающих лечение гемодиализом
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ, Москва, Россия
Введение. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) почечно-клеточный рак (ПКР) выявляется чаще, чем в общей популяции. С целью улучшения результатов лечения пациентов этой категории мы провели ре- троспективный анализ собственного опыта.
Материал и методы. За период с 2010 по 2020 г. в ГБУЗ ГКБ-52 ДЗМ 26 пациентам, находившимся на лечении гемодиализом (ГД), выполнена нефрэктомия (НЭ) по поводу ПКР. Для выявления предикторов ПКР в качестве контрольной группы были слу- чайным образом отобраны 100 пациентов, проходивших лечение ГД за указанный период.
Результаты. Достоверными факторами риска ПКР были только мужской пол (AOR 5,1; 95%ДИ: 1,34–14,4; р=0,015) и наличие множественных кист почек (ОШ=3,2, 95% ДИ: 1,56–16,43; р=0,008). Отмечено бимодальное увеличение частоты ПКР: за первый год после начала ГД и спустя 5 лет. После НЭ только в одном случае отмечено кровотечение, обусловленное системной гипо- коагуляцией. У 5 (19,2%) пациентов непосредственно после лапароскопической НЭ отмечена гиперкалиемия. На основании стадии TNM, номограммы UICC (UnIVeRSITy Of CAlIfORnIA LOS AnGeleS InTeGRATed STAGInG SySTem) и балльной оценки Лейбови- ча благоприятный онкологический прогноз отмечен у 17 (65,4%) пациентов. Медиана наблюдения за пациентами после НЭ составила 20 месяцев (Q1–Q3: 8,5–45), минимальный срок – 2 месяца, максимальный – 72. Ни в одном из случаев не отмечено прогрессирования ПКР.
Заключение. Группу высокого риска развития ПКР составили больные мужского пола с множественными кистами почек. После лапароскопической НЭ показан контроль уровня калия крови. Подавляющее число пациентов после хирургического лечения характеризуются благоприятным онкологическим прогнозом, и может быть рассмотрен вопрос о трансплантации им почки без дополнительного периода наблюдения.
Введение
У больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), получающих лечение гемодиализом (ГД), заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) в 10 раз выше, чем в общей популяции [1]. Это обусловливает необходимость выявления предикторов ПКР, выделение групп высокого риска и проведение скрининга. Особенно это важно для пациентов, которым планируется трансплантация почки, т.к. раннее выявление опухоли в большинстве случаев обусловливает благоприятный онкологический прогноз и возможность проведения пересадки почки без задержек [1, 2].
Мужской пол, возраст, африканское происхождение, множественные кисты почек, ТХПН в исходе хронического гломерулонефрита, длительный период ГД увеличивают риск развития ПКР [1–3]. E.A. Engels ei al. сообщают, что заболеваемость ПКР может быть бимодальной, достигнув пика в первый год после начала диализа и затем снова через 4 года [3].
В отношении скрининга на сегодняшний день нет однозначного мнения. После 3 лет диализа у большинства пациентов развиваются приобретенные множественные кисты почек, часто ассоциированные с ПКР, после 10 лет – кисты почек обнаруживаются у 80% больных [1, 4]. Поскольку развитие приобретенных кист почек соответствует продолжительности диализа, некоторые авторы высказались за рутинный скрининг ПКР у пациентов, находящихся на диализе более 3 лет [1]. Однако относительно низкая частота ПКР в сочетании с высокой общей смертностью пациентов с ТХПН и необходимостью проведения компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для эффективного скрининга побудили других предположить, что рутинный скрининг положительным образом не повлияет на смертность и не является экономически эффективным [4]. Анализ проблемы показал, что скрининг может приводить к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 1,6 года в течение 25-летнего периода при условии, что он проводится только молодым пациентам с ожидаемым длительным сроком жизни [1].
Пациенты с ТХПН всегда представляли собой сложную категорию больных для хирургического лечения. К особенностям оперативного лечения пациентов с ТХПН относится повышенный риск кровотечения ввиду таких факторов, как артериальная гипертензия, проведение ГД с гепарином [5]. В основе повышенной кровоточивости во время и после операции лежат морфологические изменения эндотелия сосудов, анемия, тромбоцитопения, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение скорости выработки тромбина и фибринолиз [6]. Еще важно и то, что при ТХПН зачастую имеется метаболический ацидоз. Риск усугубления гиперкапнии и ацидоза за счет снижения функциональной емкости легких на фоне карбоксиперитонеума ограничивает широкое использование лапароскопической НЭ пациентами, получающими лечение ГД [7].
Другой проблемой является пересадка почки пациентам, которые перенесли НЭ по поводу ПКР. Несмотря на то что многие авторы утверждают об отсутствии риска прогрессирования рака почки с благоприятным прогнозом после трансплантации и об отсутствии необходимости в дополнительном сроке наблюдения перед пересадкой, в ведущих центрах трансплантации в РФ до настоящего время рекомендуется срок наблюдения не менее 2 лет после НЭ по поводу рака [8–10].
Цель исследования: в попытке лучше разобраться в очерченных проблемах мы провели ретроспективный анализ собственного опыта лечения больных этой категории.
Материал и методы
В исследование были включены 26 пациентов с ПКР, находившихся на лечении ГД, которым выполнена НЭ в ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ за период с 2010 по 2020 г.
С целью выявления факторов риска ПКР у пациентов с ТХПН проведено сравнение двух групп больных. Первую группу составили 26 больных ПКР, во вторую группу были случайным образом отобраны 100 пациентов, проходивших лечение ГД за указанный период. В качестве предикторов ПКР рассматривались следующие факторы: пол, возраст, продолжительность диализа, множественные кисты почек, заболевание, приведшее к ТХПН. За множественные кисты при...
