Поддерживающая терапия при биполярном аффективном расстройстве

Выбор оптимальной поддерживающей фармакотерапии при биполярном аффективном расстройстве (БАР) затрудняет ограниченность имеющихся сравнительных доказательных данных, что обусловливает разницу в рекомендуемых препаратах первой и второй линии в различных руководствах по лечению. В статье приведена доказательная база по основным группам препаратов, использующихся для терапии БАР. Отмечено, что большинству пациентов с БАР для поддерживающего лечения показана монотерапия одним из препаратов первой линии, доказавшим свою эффективность в качестве профилактического средства.

Риск развития рецидива после первого эпизода биполярного аффективного расстройства (БАР) составляет 95% [1], поэтому после купирования острого эпизода рекомендуется проведение длительной поддерживающей терапии. Ее целью является профилактика развития рецидива, устранение субсиндромальных симптомов и улучшение социального и профессионального функционирования пациентов [2, 3]. В идеальном случае длительная поддерживающая терапия должна обеспечить полное устранение симптомов депрессии, мании, смешанных эпизодов и негативного влияния заболевания на качество жизни, однако на практике часто удается достичь лишь вторичных целей лечения – снижения частоты, тяжести и продолжительности заболевания или облегчения симптомов [3]. Выбор оптимальной поддерживающей фармакотерапии затрудняет ограниченность имеющихся сравнительных доказательных данных, что обусловливает разницу в рекомендуемых препаратах первой и второй линий в различных руководствах по лечению БАР (см. таблицу).

Нормотимики

Наибольшая доказательная база имеется для ЛИТ, который рассматривается в качестве препарата первого ряда для поддерживающей терапии БАР во всех современных руководствах (см. таблицу), включая новое руководство NICE 2014 г. [10]. Эффективность ЛИТ была продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и мета-анализах [11–13]. Согласно результатам мета-анализа 5 РКИ (770 участников), риск развития рецидива в группе ЛИТ составлял 40% по сравнению с 60% в группе плацебо [13]. В том же мета-анализе было показано, что ЛИТ позволяет более эффективно предотвращать эпизоды мании, чем эпизоды депрессии. В первом случае риск развития рецидива при применении ЛИТ составил 14% и был достоверно ниже, чем в группе плацебо (24%), во втором случае разница между группами была на грани достоверности (25 и 32% соответственно). Более высокая эффективность ЛИТ в профилактике маний была показана и в других исследованиях [14], хотя его применение ассоциировалось со значительным удлинением времени до возникновения субсиндромальных симптомов любой полярности [15]. Селективность ЛИТ в отношении эпизодов мании пытались объяснять систематической ошибкой, связанной с дизайном многих исследований, использовавших модель «прекращения терапии» (discontinuation design), т.к. отмена препарата в большей степени предрасполагает к развитию мании, чем депрессии [11]. Кроме того, результаты исследований с прекращением терапии труднее интерпретировать вследствие их более короткой продолжительности и связанной с отменой ЛИТ рефрактерностью, которая возникает примерно у 15% пациентов [16]. Высказывалось предположение, будто неудача ЛИТ в профилактике депрессии может быть обусловлена вызываемыми им нарушениями функции щитовидной железы [17]. Ретроспективный анализ данных большого двойного слепого РКИ позволил предположить, что недостаточная эффективность ЛИТ в отношении эпизодов депрессии может быть вызвана применением неадекватных доз, не позволяющих достигать его терапевтических концентраций в крови [18]. В случае когда концентрации препарата в крови составляли 0,6–0,1 мЭкв/л, он эффективно предотвращал рецидивы эпизодов обеих полярностей, а при уровне концентраций в крови ниже 0,6 мЭкв/л его профилактический эффект не отличался от такового плацебо [18]. Применение ЛИТ в оптимальных дозах позволяло предотвращать до 50% всех рецидивов [19, 20]. Эффективность ЛИТ в качестве средства профилактики аффективных эпизодов в целом, эпизодов мании и эпизодов депрессии была продемонстрирована в большом исследовании – двойном слепом РКИ Weisler et al. [21], а также в двух мета-анализах, опубликованных в 2014 г. [22, 23]. Авторы обоих мета-анализов пришли практически к одинаковым выводам. Severus et al. указывают, что ЛИТ – единственный препарат, имеющий обширные и постоянные доказательства эффективности, в связи с чем остается наиболее клинически ценным для поддерживающей терапии БАР [22]. В мета-анализе Miura et al. вторым препаратом, который позволял предотвращать эпизоды любой полярности, оказался КВЕ [23]. Несмотря на то что КВЕ даже превосходил ЛИТ по профилактической эффективности в отношении эпизодов депрессии и аффективных эпизодов в целом, авторы рекомендовали интерпретировать эти результаты с осторожностью, т.к. они были получены преимущ...

А.В. Ушкалова, Е.А. Ушкалова