Подход «drip and ship» при проведении тромболитической терапии по поводу острого ишемического инсульта. Применение, временны`е тенденции и исходы

Предпосылки и цель исследования. В настоящее время все более часто осуществляют перевод пациентов из одной клиники в другую после внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП) при остром инсульте (подход «drip and ship»). В небольших исследованиях показали, что подход «drip and ship» при введении ТАП является безопасным и увеличивает частоту проведения системного тромболизиса. Однако об использовании этого подхода в реальной клинической практике известно мало. Цель настоящего исследования заключалась в оценке временных тенденций использования подхода «drip and ship» и сравнении характеристик пациентов и клиник ­
при использовании традиционного подхода («front door») к проведению системного тромболизиса. Методы. Мы проанализировали данные 44 667 пациентов с ишемическим инсультом, которым внутривенно вводили ТАП в течение первых 3 часов от момента появления симптомов в рамках программы Get With The Guidelines-Stroke в период с апреля 2003 по октябрь 2010 г. в 1440 клиниках. Оценивали частоту использования подхода «drip and ship» при проведении системного тромболизиса в динамике, характеристики пролеченных пациентов, внутригоспитальные исходы, методы лечения и осложнения. Результаты. Среди 44 667 пациентов, получавших ТАП, метод «drip and ship» был распространенным методом лечения (n=10 475; 23,5%), частота использования которого в динамике повысилась параллельно ­
с традиционным методом проведения системного тромболизиса. Были выявлены значительные отличия в характеристиках пациентов, лечение которых проводили по методике «drip and ship», и пациентов, которых лечили с использованием подхода «front door», поскольку ­
у последних, согласно доступным данным (n=35 467), оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения была ниже. Относительные показатели госпитальной летальности (10,9%) и частоты развития симптомного внутричерепного кровоизлияния (5,7%) при лечении пациентов методом «drip and ship» были несколько выше, чем при классическим подходе к лечению, и эти различия сохранялись после внесения поправок на факторы риска. Выводы. Подход «drip and ship» к проведению системного тромболизиса является распространенным и используется в лечении 1 из 4 пациентов в США. Небольшие различия в показателях летальности и частоты развития симптомного внутричерепного кровоизлияния могут быть обусловлены систематической ошибкой отбора пациентов, различиями в лечении после проведения тромболизиса или влиянием вмешивающихся факторов. Парадигма «drip and ship» может способствовать повышению частоты проведения системного тромболизиса у пациентов с острым инсультом.

Внутривенное (в/в) введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) является методом лечения острого ишемического инсульта (ИИ) с доказанной эффективностью [1]. Даже с учетом того, что этот метод является единственным одобренным методом лечения инсульта, частота проведения системного тромболизиса среди всех пациентов с ИИ остается чрезвычайно низкой [2]. ­

Во многих небольших клиниках нет возможности проводить обследование и мониторинг состояния пациентов ­с инсультом [3]. Кроме того, низкая частота проведения системного тромболизиса может быть обусловлена отсутствием в клиниках нейрохирургических отделений или отделений нейрореанимации, в которых проводят лечение осложнений после в/в введения ТАП, например симптомного внутричерепного кровоизлияния (сВЧК) [4].

Метод «drip and ship», при котором ТАП вводят ­в отделении неотложной терапии с последующим переводом пациента в центр по лечению больных инсультом, предназначен для повышения частоты проведения системного тромболизиса и его своевременного назначения. Поскольку ключевым фактором, определяющим эффективность лечения, являются сроки лечения [5], метод «drip and ship» предназначен для облегчения раннего использования ТАП, часто в условиях, когда проведение системного тромболизиса было бы невозможно. Затем, зачастую пациентов переводят в центры ­по лечению больных инсультом, в которых имеется больше возможностей для проведения дальнейшего обследования, лечения и мониторинга состояния. ­

На сегодняшний день существуют ограниченные данные о частоте использования метода «drip and ship» при ИИ ­в реальной практике.

Несмотря на широкое внедрение парадигмы «drip and ship» в систему оказания помощи при инсульте [6–11], ­в настоящее время имеются ограниченные данные ­о безопасности этого метода или характере оказания помощи после проведения системного тромболизиса ­в реальной клинической практике. Четкое распознавание и лечение неврологических и гемодинамических изменений в первые часы после ИИ являются ключевыми факторами для безопасности, в т.ч. во время транспортировки пациентов при использовании метода «drip and ship» [6]. Имеющиеся данные об исходах при использовании подхода «drip and ship», полученные при помощи клинически абстрагированных переменных, были ограничены одноцентровыми и региональными исследованиями, которые могли быть причиной систематической ошибки выборки и могли охарактеризовать только уровень оказания помощи в отдельных географических регионах [7–9]. Были опубликованы национальные данные, но в них не было клинических деталей [11]. Генерализуемость данных о безопасности, в частности необходимо подтвердить у пациентов для повседневной клинической практики, поскольку метод «drip and ship» используют достаточно часто [12]. Для удовлетворения потребности в проведении современного анализа большого набора данных из клинической практики, был проанализирован национальный реестр США ­Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke с целью определения: (1) частоты и временны'х тенденций использования стратегии «drip and ship»; (2) различий в соблюдении рекомендаций по ведению пациентов после системного тромболизиса; (3) ассоциации между использованием метода «drip and ship» и исходами у пациентов с острым ИИ­ после внутривенного введения ТАП.

МЕТОДЫ

Программа GWTG-Stroke является реестром США, разработанным при поддержке Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта ­с целью обеспечения качества и улучшения эффективности лечения, а также служит платформой для понимания объема оказания помощи и исходов у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой – ТИА­ [13, 14]. Дизайн, методы установления случаев ­и сбора данных были описаны ранее [14]. Программа GWTG-Stroke работает через веб-интерфейс, являясь инструментом введения информации о пациентах (Quintiles Real-World & Late Phase Research, Кембридж, Массачусетс) для сбора клинических данных и данных об исходах у пациентов, поступивших на лечение ­по поводу инсульта или ТИА, выявленных проспективно по клиническим диагнозам или ретроспективно с использованием кодов Международной классификации болезней 9-го пересмотра при выписке и подтвержденных результатами анализа амбулаторных карт пациентов. Программа GWTG-Stroke с 2004 г. стала доступной в каждой клинике США [13]. Клинический научно-исследовательский институт Дьюка является статистическим координационным центром для программы GWTG-Stroke. Комитет по этике Университета Дьюка одобрил проведение исследования.

Для проведения анализа использовали данные, собранные в период с 1 апреля 2003 по 30 сентября 2010 г. из всех участвующих в это время в программе GWTG-Stroke клиник. В исходную выборку включили данные 1 348 585 пациентов из 1582 клиник. Использовали следующие основные критерии исключения: (1) центры с <30 пациентами (140 центра; 1773 пациента); (2) лечение инсульта в амбулаторных усл...

К.Н. Шет, Э.Э. Смит, М.В. Грау-Сепульведа, Д. Кляйндорфер, Г.К. Фонароу, Л.Г. Швамм