Подход drip and ship в сравнении с непосредственным направлением в специализированный центр по лечению инсульта. Моделирование условной вероятности

Исход ишемического инсульта (ИИ) связан с объемом зоны инфаркта, а в свою очередь объем зоны инфаркта непосредственно связан со временем, прошедшим до начала проведения реперфузии [1]. При ИИ, связанном с поражением крупного сосуда в каротидном бассейне, каждую минуту погибает приблизительно 1,9 млн нейронов [2]. Эффективность лечения зависит от времени до начала лечения. Медикаментозное лечение острого ИИ заключается во внутривенном введении альтеплазы. Результаты последних нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют об эффективности эндоваскулярного лечения при ИИ [3–8].

Средства и опыт, необходимые для проведения эндоваскулярных вмешательств, доступны в центрах эндоваскулярной хирургии (ЦЭХ), которые представляют собой, как правило, высокоспециализированные клиники. Медикаментозное лечение с использованием альтеплазы можно проводить практически в любой клинике. Это приводит к появлению двух вариантов принятия решений на догоспитальном этапе при подозрении на инсульт: 1) эвакуация пациента непосредственно в ближайший ЦЭХ для проведения системного тромболизиса или, в случае необходимости, экстренной эндоваскулярной терапии, несмотря на возможность более быстрой эвакуации в ближайшую клинику (не-ЦЭХ; модель mothership); или 2) эвакуация пациента в ближайший не-ЦЭХ для проведения системного тромболизиса, а затем перевод в ближайший ЦЭХ для эндоваскулярной терапии (модель drip and ship). У каждого ­ из этих вариантов есть свои преимущества и недостатки, и в настоящее время неизвестно, какой из этих вариантов повышает вероятность развития благоприятного исхода у пациента. Для прямого ответа на этот вопрос запланировано проведение испытания RACECAT в Барселоне, Испания (NCT02795962). В настоящей работе мы предлагаем методологию решения этой проблемы с использованием моделирования статистической вероятности и предлагаем определенную модель в качестве варианта для изучения.

ПОСТРОЕНИЕ МОДЕЛИ

Предположения

Мы сделали несколько предположений для разработки моделей прогнозирования (таблица I в дополнительных данных on-line). Во-первых, эти модели применяются при неопределенности относительно выбора направления эвакуации и принятия решения. Во-вторых, не-ЦЭХ является ближайшей клиникой от места развития инсульта. Если ЦЭХ является ближайшей клиникой, мы предполагаем, что пациента необходимо эвакуировать именно туда, поскольку в ЦЭХ доступны все варианты лечения. В-третьих, это допущение предполагает, что есть только 1 вариант решения (на месте), и этого решения всегда придерживаются. В-четвертых, оно не применимо к пациентам, обнаруженным без сознания, или пациентам с инсультом при пробуждении, поскольку время от момента появления симптомов до первого контакта с медицинскими работниками в этих случаях определить невозможно. В-пятых, мы предполагаем, что вероятность успешной реперфузии при проведении системного тромболизиса линейно зависит от времени, но имеет верхний предел [9, 10]. Мы предполагаем, что вероятность успешной реперфузии при проведении эндоваскулярной терапии не зависит от времени. Конечно же, мы знаем, что это не соответствует действительности, тем не менее, вероятность изменения эффективности со временем, скорее всего, невелика [11]. В-шестых, мы предполагаем, что всем пациентам с окклюзией показано введение альтеплазы, а всем пациентам с окклюзией крупных артерий (ОКА) – эндоваскулярная терапия. И последнее, мы предполагаем, что у пациентов с ОКА реперфузия достигается за счет проведения лечения, что верно, как известно, на ≈95%, в первые 1–2 часа после появления симптомов инсульта [7, 12].

Условные вероятности

Рассмотрели множество условных вероятностей (таблица II в дополнительных данных on-line). Мы подошли к решению проблемы с физиологической точки зрения, принимая во внимание вероятность достижения реперфузии при использовании каждой изучаемой стратегии лечения в сочетании с вероятностью развития благоприятного исхода в качестве функции времени до реперфузии и включая возможность развития благоприятного исхода без реперфузии. Компоненты этой модели приведены в таблице.

Временны'е соображения

Время от момента появления симптомов инсульта до начала лечения является жизненно-важным показателем [2] На рис. 1 показана параметризация времени, необходимого для транспортировки пациента и начала лечения. Мы предполагаем, что время A (время «от двери до иглы») составляет 60 минут, а время В (болюсное введение альтеплазы до отправки в ЦЭХ) составляет 15 минут. Время С («от двери до доступа к артерии») принимается равным 90 минут в модели mothership, а в модели drip and ship – 50 минут, поскольку тромболизис начинали на догоспитальном этапе в случае drip and ship [13].

Мы предполагаем, что при проведении эндоваскулярного вмешательства реперфузия происходит через 30 минут. При внутривенном в...

Дж.К. Холодински, Т.С. Виллиамсон, Н. Камал, Д. Маиянк, ­ М.Д. Хилл, М. Гойял