Подход drip and ship в сравнении с непосредственным направлением в специализированный центр по лечению инсульта. Моделирование условной вероятности

30.05.2017
396

Department of Community Health Sciences, Alberta Children’s Hospital Research Institute and O’Brien Institute for Public Health, Departments of Clinical Neurosciences and Radiology, Calgary Stroke Program, Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Alberta, Canada; and Division of Engineering Science, University of Toronto, Ontario, Canada.

Исход ишемического инсульта (ИИ) связан с объемом зоны инфаркта, а в свою очередь объем зоны инфаркта непосредственно связан со временем, прошедшим до начала проведения реперфузии [1]. При ИИ, связанном с поражением крупного сосуда в каротидном бассейне, каждую минуту погибает приблизительно 1,9 млн нейронов [2]. Эффективность лечения зависит от времени до начала лечения. Медикаментозное лечение острого ИИ заключается во внутривенном введении альтеплазы. Результаты последних нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют об эффективности эндоваскулярного лечения при ИИ [3–8].

Средства и опыт, необходимые для проведения эндоваскулярных вмешательств, доступны в центрах эндоваскулярной хирургии (ЦЭХ), которые представляют собой, как правило, высокоспециализированные клиники. Медикаментозное лечение с использованием альтеплазы можно проводить практически в любой клинике. Это приводит к появлению двух вариантов принятия решений на догоспитальном этапе при подозрении на инсульт: 1) эвакуация пациента непосредственно в ближайший ЦЭХ для проведения системного тромболизиса или, в случае необходимости, экстренной эндоваскулярной терапии, несмотря на возможность более быстрой эвакуации в ближайшую клинику (не-ЦЭХ; модель mothership); или 2) эвакуация пациента в ближайший не-ЦЭХ для проведения системного тромболизиса, а затем перевод в ближайший ЦЭХ для эндоваскулярной терапии (модель drip and ship). У каждого ­ из этих вариантов есть свои преимущества и недостатки, и в настоящее время неизвестно, какой из этих вариантов повышает вероятность развития благоприятного исхода у пациента. Для прямого ответа на этот вопрос запланировано проведение испытания RACECAT в Барселоне, Испания (NCT02795962). В настоящей работе мы предлагаем методологию решения этой проблемы с использованием моделирования статистической вероятности и предлагаем определенную модель в качестве варианта для изучения.

ПОСТРОЕНИЕ МОДЕЛИ

Предположения

Мы сделали несколько предположений для разработки моделей прогнозирования (таблица I в дополнительных данных on-line). Во-первых, эти модели применяются при неопределенности относительно выбора направления эвакуации и принятия решения. Во-вторых, не-ЦЭХ является ближайшей клиникой от места развития инсульта. Если ЦЭХ является ближайшей клиникой, мы предполагаем, что пациента необходимо эвакуировать именно туда, поскольку в ЦЭХ доступны все варианты лечения. В-третьих, это допущение предполагает, что есть только 1 вариант решения (на месте), и этого решения всегда придерживаются. В-четвертых, оно не применимо к пациентам, обнаруженным без сознания, или пациентам с инсультом при пробуждении, поскольку время от момента появления симптомов до первого контакта с медицинскими работниками в этих случаях определить невозможно. В-пятых, мы предполагаем, что вероятность успешной реперфузии при проведении системного тромболизиса линейно зависит от времени, но имеет верхний предел [9, 10]. Мы предполагаем, что вероятность успешной реперфузии при проведении эндоваскулярной терапии не зависит от времени. Конечно же, мы знаем, что это не соответствует действительности, тем не менее, вероятность изменения эффективности со временем, скорее всего, невелика [11]. В-шестых, мы предполагаем, что всем пациентам с окклюзией показано введение альтеплазы, а всем пациентам с окклюзией крупных артерий (ОКА) – эндоваскулярная терапия. И последнее, мы предполагаем, что у пациентов с ОКА реперфузия достигается за счет проведения лечения, что верно, как известно, на ≈95%, в первые 1–2 часа после появления симптомов инсульта [7, 12].

Условные вероятности

Рассмотрели множество условных вероятностей (таблица II в дополнительных данных on-line). Мы подошли к решению проблемы с физиологической точки зрения, принимая во внимание вероятность достижения реперфузии при использовании каждой изучаемой стратегии лечения в сочетании с вероятностью развития благоприятного исхода в качестве функции времени до реперфузии и включая возможность развития благоприятного исхода без реперфузии. Компоненты этой модели приведены в таблице.

Временны'е соображения

Время от момента появления симптомов инсульта до начала лечения является жизненно-важным показателем [2] На рис. 1 показана параметризация времени, необходимого для транспортировки пациента и начала лечения. Мы предполагаем, что время A (время «от двери до иглы») составляет 60 минут, а время В (болюсное введение альтеплазы до отправки в ЦЭХ) составляет 15 минут. Время С («от двери до доступа к артерии») принимается равным 90 минут в модели mothership, а в модели drip and ship – 50 минут, поскольку тромболизис начинали на догоспитальном этапе в случае drip and ship [13].

Мы предполагаем, что при проведении эндоваскулярного вмешательства реперфузия происходит через 30 минут. При внутривенном введении альтеплазы время развития реперфузии определить труднее. Мы считали, что ранняя реперфузия развивается через 70 минут после начала лечения, поскольку в исследованиях с использованием ангиографии продемонстрировали наличие реканализации 1,6% окклюзий внутренней сонной артерии, 23,9% окклюзий М1 (М1 сегмент средней мозговой артерии) и 38,9% окклюзий М2 (М2 сегмент средней мозговой артерии) на изображениях ангиографии, выполненной сразу после введения альтеплазы (медиана 70 минут) [14]. Кроме того, выбор этой временнόй точки целесообразен с учетом срока транспортировки пациента. Пр...

Список литературы

  1. Menon B.K., Sajobi T.T., Zhang Y., Rempel J.L., Shuaib A., Thornton J., et al.­ Analysis of workflow and time to treatment on thrombectomy outcome in the endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke (ESCAPE) randomized, controlled trial. Circulation. 2016;133:2279–2286. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019983.
  2. Saver J.L. Time is brain–quantified. Stroke. 2006;37:263–266. ­doi: 10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab.
  3. Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.C., Levy E.I., Pereira V.M., et al; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372:2285–2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061.
  4. Jovin T.G., Chamorro A., Cobo E., de Miquel M.A., Molina C.A., Rovira A., et al; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296–2306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780.
  5. Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., van den Berg L.A., Lingsma H.F., Yoo A.J., et al; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11–20. ­doi: 10.1056/NEJMoa1411587.
  6. Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J., Dewey H.M., Churilov L., Yassi N., et al; EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372:1009–1018. doi: 10.1056/NEJMoa1414792.
  7. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K., Eesa M., Rempel J.L., Thornton J., et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019–1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905.
  8. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J., Coffey C.S., Hoh B.L., Jauch E.C., ­et al; American Heart Association Stroke Council. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:3020–3035. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
  9. Ouriel K., Welch E.L., Shortell C.K., Geary K., Fiore W.M., Cimino C. Comparison of streptokinase, urokinase, and recombinant tissue plasminogen activator in an in vitro model of venous thrombolysis. J Vasc Surg. 1995;22:593–597.
  10. Viguier A., Petit R., Rigal M., Cintas P., Larrue V. Continuous monitoring of middle cerebral artery recanalization with transcranial color-coded sonography and Levovist. J Thromb Thrombolysis. 2005;19:55–59. doi:10.1007/s11239-005-0940-6.
  11. Muchada M., Rodriguez-Luna D., Pagola J., Flores A., Sanjuan E., Meler P., et al. Impact of time to treatment on tissue-type plasminogen activator-induced recanalization in acute ischemic stroke. Stroke. 2014;45:2734–2738. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006222.
  12. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581–1587. doi: 10.1056/NEJM199512143332401.
  13. Goyal M., Jadhav A.P., Bonafe A., Diener H., Mendes Pereira V., Levy E., et al; SWIFT PRIME investigators. Analysis of workflow and time ­to treatment and the effects on outcome in endovascular treatment of acute ischemic stroke: results from the SWIFT PRIME randomized controlled trial. Radiology. 2016;279:888–897. doi: 10.1148/radiol.2016160204.
  14. Mishra S.M., Dykeman J., Sajobi T.T., Trivedi A., Almekhlafi M., Sohn S.I., et al. Early reperfusion rates with IV tPA are determined by CTA clot characteristics. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:2265–2272. ­doi: 10.3174/ajnr.A4048.
  15. Nazliel B., Starkman S., Liebeskind D.S., Ovbiagele B., Kim D., Sanossian N., et al. A brief prehospital stroke severity scale identifies ischemic stroke patients harboring persisting large arterial occlusions. Stroke. 2008;39:2264–2267. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.508127.
  16. Parsons M., Spratt N., Bivard A., Campbell B., Chung K., Miteff F., et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012;366:1099–1107. doi: 10.1056/NEJMoa1109842.
  17. Goyal M., Yu A.Y., Menon B.K., Dippel D.W., Hacke W., Davis S.M., et al. Endovascular therapy in acute ischemic stroke: challenges and transition from trials to bedside. Stroke. 2016;47:548–553. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011426.
  18. Mayer S.A., Brun N.C., Begtrup K., Broderick J., Davis S., Diringer M.N., et al; FAST Trial Investigators. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137. doi: 10.1056/NEJMoa0707534.
  19. Mendelow A.D., Gregson B.A., Rowan E.N., Murray G.D., Gholkar A., Mitchell P.M.; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382:397–408. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60986-1.
  20. Anderson C.S., Heeley E., Huang Y., Wang J., Stapf C., Delcourt C., et al; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355–2365. doi: 10.1056/NEJMoa1214609.
  21. Fonarow G.C., Zhao X., Smith E.E., Saver J.L., Reeves M.J., Bhatt D.L., ­et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA. 2014;311:1632–1640. doi: 10.1001/jama.2014.3203.
  22. Fonarow G.C., Smith E.E., Saver J.L., Reeves M.J., Bhatt D.L., Grau-Sepulveda M.V., et al. Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes. Circulation. 2011;123:750–758. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.974675.
  23. Higashida R., Alberts M.J., Alexander D.N., Crocco T.J., Demaerschalk B.M., Derdeyn C.P., et al; American Heart Association Advocacy Coordinating Committee. Interactions within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2961–2984. doi: 10.1161/STR.0b013e3182a6d2b2.
  24. Hill M.D., Goyal M., Demchuk A.M., Fisher M. Ischemic stroke tissuewindow in the new era of endovascular treatment. Stroke. 2015;46:2332–2334. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009688.
  25. Ebinger M., Winter B., Wendt M., Weber J.E., Waldschmidt C., Rozanski M., et al; STEMO Consortium. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: ­a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:1622–1631. doi: 10.1001/jama.2014.2850.
  26. Walter S., Kostopoulos P., Haass A., Keller I., Lesmeister M., Schlechtriemen T., et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2012;11:397–404. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70057-1.
  27. Rajan S.S., Rajan S., Baraniuk S., Parker S., Wu T.C., Bowry R., et al. Implementing a mobile stroke unit program in the United States: why, how, and how much? JAMA Neurol. 2015;72:229–234. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.3618.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь