Подходы к выбору прямого орального антикоагулянта при лечении полиморбидных больных фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным в мировых масштабах нарушением ритма сердца. Важной тенденцией современного здравоохранения служит высокая распространенность коморбидной патологии в клинической практике, особенно часто наличие нескольких сочетанных заболеваний встречается у пациентов кардиологического профиля, и пациенты с ФП с этой точки зрения не представляют исключения. Наиболее часто ФП сосуществует с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической болезнью почек (ХБП). Основополагающим компонентом в ведении пациентов с ФП является проведение рациональной антикоагулянтной терапии. На сегодняшний день приоритетным направлением в этом вопросе служит применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Одним из представителей препаратов данного класса является апиксабан, подтвердивший свои преимущества у пациентов с ФП, имеющий собственную доказательную базу клинической эффективности и безопасности, в т.ч. в условиях коморбидной патологии. Апиксабан продемонстрировал неизменно высокую эффективность у пациентов с ФП в сочетании с ИБС, ХСН и ХБП, причем его клинический потенциал и профиль безопасности не отличались от таковых в общей популяции. В фокусе коморбидности находятся также поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у пациентов с ФП, потенциально повышающие риск кровотечений. Принимая во внимание результаты опорных исследований ПОАК, можно сказать, что апиксабан не оказывает значимого влияния на риск желудочно-кишечных кровотечений. Интересным аспектом клинической фармакологии ПОАК, в первую очередь апиксабана, служит также отсутствие негативного влияния на процессы остеогенеза и минерализации костной ткани, которое, как известно, имеется у антагонистов витамина К. Дополнительным доказательством оптимального профиля эффективности и безопасности апикcабана при наличии коморбидности служит включение данного препарата в международные клинические рекомендации и согласительные документы по ведению пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Введение

Фибрилляция предcердий (ФП) в глобальных масштабах представляет собой наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца [1]. Так, согласно данным европейских экспертов [2], в мире ФП страдают 20,9 млн мужчин и 12,6 млн женщин, а по прогнозам, к 2030 г. в странах Европейского Союза общее число пациентов с этим нарушением ритма может увеличиться на 14–17 млн человек с дебютом 120–215 тыс. новых случаев в год. По оценкам, среди населения Европы и США ФП разовьется у одного из четырех человек [2]. Распространенность ФП среди лиц старше 20 лет составляет 3%, и эта цифра существенно растет по мере увеличения возраста пациентов, а также по мере роста числа коморбидных состояний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), клапанные поражения сердца, хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение и сахарный диабет [2]. Так, по данным исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) [3], среди мужчин распространенность ФП на 100 тыс. человек в возрастной группе старше 35 лет составляет 1307,4, в группе 60–64 года увеличивается до 1636,6, в группе 70–74 года достигает 3688,7 и, наконец среди лиц мужского пола старше 80 лет возрастает до 8189,5. Аналогичные закономерности характерны и для женщин [3]. Что касается коморбидной патологии, то у пациентов 65 лет и старше в 84,5% случаев ФП ассоциируется с АГ, в 63,5% – с ИБС, в 50,9% – с ХСН, в 34,4% – с ХБП [4].

Следует отметить, что тесная взаимосвязь роста встречаемости ФП с наличием сопутствующих заболеваний и увеличением возраста больных абсолютно логична, поскольку, с одной стороны, возраст служит фактором риска полиморбидности, с другой – изначальное наличие какого-либо заболевания (в т.ч. сердечно-сосудистой системы) повышает вероятность присоединения сочетанной патологии (в т.ч. ФП) [4]. Кроме того, необходимо учитывать общемировую тенденцию к постарению населения, что еще больше актуализирует проблему ведения полиморбидных пациентов.

Вопросы полиморбидности/коморбидности в настоящее время – весьма актуальная тема, что находит свое отражение в увеличении числа разделов в международных клинических рекомендациях, посвященных особенностям терапии того или иного заболевания в условиях сочетанной патологии. Говоря о значимости коморбидных состояний у больных кардиологического профиля для отечественного здравоохранения, следует напомнить, что в 2019 г. вышла в свет уже вторая редакция Алгоритмов диагностики и лечения коморбидной патологии в клинической практике [4], в которой 4 раздела из 14 так или иначе посвящены сердечно-сосудистой коморбидности, а также присутствует отдельный раздел, в котором рассматриваются исключительно нарушения ритма сердца (в т.ч. и ФП). В документе подчеркивается, что сердечно-сосудистая коморбидность наблюдается у 65–90% пациентов, имеющих несколько одновременно сосуществующих заболеваний, т.е. по сути занимает здесь ведущие позиции и в дополнение к этому существенно отягощает в целом общее состояние больного, ухудшает прогноз, а также затрудняет выбор наиболее рациональной и эффективной схемы лечения [4].

Термин «коморбидность» произошел от латинского «со» – вместе+«morbus» – «болезнь». Исторически H.C. Kraemer (1995) [5] и M. van den Akker (1996) [6] определили коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически связанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них. Принципиальным в этом понятии является наличие единого патогенетического механизма, объединяющего наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента. В настоящее время некоторые авторы по-прежнему трактуют комборбидность именно так и противопоставляют этому термину другой термин – «мультиморбидность», когда у одного и того же пациента имеет место наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами [7]. Существует и другая точка зрения: мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, при этом не делается акцента на единство или разность их патогенеза [8]. Следует отметить, что в развитых странах свыше половины населения старших возрастных групп имеют три и более заболеваний и у не менее чем 20% пациентов наблюдается мультиморбидность [9]. В клинической практике используется также термин «полиморбидность». Под полиморбидностью, как правило, подразумевается наличие у пациента нескольких синхронно протекающих заболеваний в различных фазах и стадиях их развития, как связанных, так и не связанных между собой патогенетически [4, 10] .

Важно также отметить, что в условиях коморбидности меняются принципы ведения пациента: на место болезнь-ориентированного подхода, ставящего во главу угла конкретное заболевание, должен приходить пациент-ориентированный подход, который в настоящее время активно разрабатывается и со...

О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков, С.В. Батюкина, Н.Л. Ляхова