Подходы, потенцирующие кардиопротективный эффект внестационарных физических тренировок, у больных ишемической болезнью сердца после коронарного стентирования при многососудистом поражении

Кардиореабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после чрескожного коронарного стентирования с многососудистым поражением является обязательной составляющей внестационарного этапа ведения. С целью потенцирования кардиопротективного и антиишемического эффектов системного воздействия реабилитационно-профилактических мероприятий у 36 пациентов с ИБС после чрескожного коронарного стентирования с многососудистым поражением изучен кардиопротективный и антиишемический эффект длительного (24 нед) приема триметазидина в дозе 70 мг/сут в комбинации с физическими тренировками умеренной интенсивности с использованием дистанционного врачебного наблюдения. Выбранный терапевтический подход обеспечил у больных ИБС с резидуальной ишемией миокарда после неполной анатомической реваскуляризации раннее и стойкое формирование кардиопротективного и антиишемического эффектов, доказанного увеличением толерантности к физической нагрузке с улучшением диастолической функции, положительной динамикой как электрокардиографических показателей, так и биохимических маркеров ишемии миокарда.

Общепринятые долговременные программы кардиологической реабилитации, используя системный подход к заболеванию, характеризуются доказанным влиянием на заболеваемость и смертность, а также снижением затрат на лечение больных [1]. Центральным компонентом таких программ традиционно являются физические тренировки (ФТ), эффективность которых у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) сопоставима с базовой лекарственной терапией [2]. ФТ, оказывая протективное влияние на патогенетические факторы развития ИБС, способствуют замедлению прогрессирования атеросклероза, снижению числа сердечно-сосудистых осложнений и потребности в повторной реваскуляризации [3, 4]. Наряду с этим доступность комплексных реабилитационно-профилактических программ остается недостаточной во всем мире, а доля участия в них пациентов с ИБС — постоянно низкой [5]; к этому следует добавить отсутствие необходимой преемственности восстановительного лечения в нашей стране.

Известно, что наличие остаточного ишемического бремени при многососудистом поражении в отдаленном периоде наблюдения пациентов после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) приводит к увеличению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и повторных вмешательств [6, 7]. Следовательно, клинические исходы у таких пациентов во многом определяются агрессивностью терапевтических лекарственных и немедикаментозных методов вторичной профилактики. Это диктует необходимость поиска новых решений, направленных на совершенствование реабилитационных методов, повышение их эффективности и безопасности у групп пациентов с ИБС тяжелого течения.

В качестве фармакологического фактора, дополняющего системное воздействие кардиологической реабилитации, успешно позиционируется группа современных миокардиальных цитопротекторов с их доказанно высокой клинической и биологической эффективностью и отсутствием влияния на параметры гемодинамики [8—11]. Улучшение функционального состояния пациентов с ИБС при выполнении ФТ с применением некоторых миокардиальных цитопротекторов обосновывает использование триметазидина в реабилитационно-профилактических программах [8].

Устранение дефицита внутриклеточного АТФ, возникающего в условиях ишемии миокарда, составляет основу антиишемического кардиопротективного дейст­вия препарата. Кроме того, триметазидин активно участ­вует в утилизации жирных кислот, стимулируя обмен фосфолипидов в сарколемме. Следствием этого являются уменьшение содержания свободных жирных кислот (СЖК) и создание благоприятных условий для восстановления структурной целостности клеточных мембран [9]. У больных ИБС это способствует снижению потребности в приеме антиангинальных препаратов, возрастанию продолжительности, объема выполненной работы и увеличению времени до появления депрессии сегмента ST при проведении пробы с физической нагрузкой (ПФН) [10, 11]. Кроме того, протективное действие триметазидина в отношении кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток проявляется в снижении механической дисфункции эндотелия, характерной для ишемии, что обеспечивает защиту миокарда от некроза и апоптоза.

Цель исследования: оценить кардиопротективную и антиишемическую эффективность триметазидина (предизин, «Гедеон Рихтер», Венгрия) 70 мг/сут при использовании его в комплексе внестационарных реабилитационных мероприятий с телемедицинским контролем у пациентов, имеющих остаточную ишемию миокарда после коронарного стентирования при многососудистом поражении.

Материал и методы

Исследование организовано как проспективное, открытое, контролируемое, продолжительностью 24 нед (6 мес). Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России.

Критериями отбора являлись возраст ≤65 лет, стабильная ИБС, неполная анатомическая реваскуляризация как результат планового ЧКВ, положительный результат ПФН, наличие у пациента персонального компьютера и тредмила для домашних ФТ.

Критерии исключения: неконтролируемая артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по классификации NYHA, фракция выброса менее 45%, нарушения ритма сердца III—IV классов (Lown B., Wolf M., 1971), сахарный диабет, тяжелые цереброваскулярные и сопутствующие заболевания, поражение опорно-двигательного аппарата, сниженная когнитивная функция.

В исследование включали пациентов c ИБС после выполнения коронарного стентирования, имеющих ангиографические признаки анатомически неполной реваскуляризации (НАР) миокарда и электрокардиографические признаки ишемии по результатам ПФН, выполненной перед выпиской из стационара и через 3—7 дней после ЧКВ.

ПФН на тредмиле (протокол Bruce) проводили с целью оценки наличия/отсутствия ишемии миокарда и толерантности к физической нагрузке (ТФН) перед проведением программы физической реабилитации. Оценивали продолжительность нагрузки (мин), максимальный уровень потребления О2 — МПК (м...

Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Бизяева Е.А., Карпова Э.С.