Пожилой пациент с артериальной гипертонией: фокус на индивидуализацию терапии

Аннотация. Артериальная гипертония (АГ) у пациентов старшего возраста сохраняет роль фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, при этом данные наблюдательных исследований об обратной взаимосвязи между уровнем артериального давления и прогнозом жизни у пациентов со старческой астенией ставят перед врачом сложные практические вопросы применения антигипертензивных препаратов. Важно, чтобы решение о тактике антигипертензивной терапии у пациентов старшего возраста принималось с учетом их функционального статуса, наличия старческой астении и степени сохранности автономности.

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых часто встречающихся заболеваний в пожилом возрасте. Вероятность ее развития увеличивается с возрастом, и в сочетании с общим повышением численности пожилых людей это означает, что антигипертензивная терапия является одним из самых распространенных видов лечения у возрастных пациентов с высоким уровнем коморбидности и риском утраты автономности. При этом выбор тактики ведения пожилого пациента с АГ зачастую становится непростой задачей в ежедневной практике врача.

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Ключевым механизмом развития АГ в пожилом возрасте служит увеличение жесткости аорты и магистральных артерий с повышением систолического (САД) и снижением диастолического (ДАД) артериального давления. Для пожилого возраста характерны высокое САД с формированием изолированной систолической АГ (ИСАГ), подверженность ортостатической гипотонии, высокая вариабельность АД.

Ортостатическая гипотония у пациента старшего возраста может рассматриваться как многофакторный гериатрический синдром, развитие которого связано с высокой артериальной жесткостью, нарушением функции барорефлекса, автономной недостаточностью, неадекватным постуральным ответом АД и частоты сердечных сокращений, дегидратацией, полипрагмазией. Она увеличивает риск падений, госпитализации и функциональных нарушений, повышает угрозу сердечно-сосудистых событий и общую смертность [1]. Ортостатическое изменение АД обязательно должно оцениваться у пациентов старшего возраста как до назначения антигипертензивной терапии, так и на фоне лечения [2].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Ассоциация между высоким АД и сердечно-сосудистыми событиями отмечается у большинства пациентов 80 лет и старше [3]. Однако для популяций более старых людей нижний уровень АД, при превышении которого наблюдается отчетливое повышение кардио­васкулярного риска, варьирует в зависимости от возраста и функционального статуса [4].

Взаимосвязь повышенного АД в среднем возрасте с вероятностью развития когнитивных нарушений в более позднем периоде жизни хорошо документирована в наблюдательных исследованиях. Уровень АД, отмечаемый в более позднем возрасте, в этом плане может иметь меньшее значение [4, 5]. Наиболее неблагоприятным для когнитивных функций паттерном эволюции АД на протяжении жизни является АГ (АД >140/90 мм рт.ст.) как в среднем (44–66 лет), так и пожилом возрасте (66–90 лет), а также АГ в среднем возрасте с трансформацией в гипотонию (АД <90/60 мм рт.ст.) в пожилом. По сравнению с лицами, у которых нормальный уровень АД регистрировался на протяжении обоих периодов жизни, для первого паттерна относительный риск развития (ОР) деменции составляет 1,49 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,06–2,08), для второго – 1,62 (95% ДИ: 1,11–2,37) [5].

Исследование HYVET (the Hypertension in the Very Elderly Trial) продемонстрировало превосходство антигипертензивной терапии над плацебо у пациентов 80 лет и старше в отношении сердечно-сосудистых исходов [6]. Исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) показало преимущества достижения целевого САД (<120 мм рт.ст.) у пациентов старше 75 лет с сохранной автономностью, без когнитивных нарушений, сахарного диабета и наличия в анамнезе инсульта [7]. Post hoc-анализ исследований HYVET [8] и SPRINT [7] не выявил модификации результатов при наличии старческой астении. Однако, интерпретируя результаты этих испытаний и их дополнительных анализов, необходимо принимать во внимание, что оба исследования были проведены в отобранных популяциях относительно крепких пациентов, проживающих дома, и не включали больных со значительными когнитивными нарушениями и деменцией, множественными сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, с ортостатической гипотонией, нарушением функции почек и утратой автономности [2, 4].

Профилактика снижения когнитивных функций – важнейший аспект антигипертензивной терапии в пожилом возрасте. Ключевым рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ), в котором была установлена способность антигипертензивных препаратов снижать риск деменции, стало исследование Systolic Hypertension in Europe trial (Syst-Eur). В нем терапия, основанная на приеме блокатора кальциевых каналов (БКК) нитрендипина, снижала угрозу развития деменции (сосудистой деменции и болезни Альцгеймера) на 55% относительно плацебо у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ. Наряду с этим в Syst-Eur наблюдалось снижение риска инсульта, сердечно-сосудистых событий, почечной дисфункции и протеинурии, смертельных сердечно-сосудистых событий у больных с сахарным диабетом [9].

В исследовании Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) незначительно более эффективный контроль АД на фоне приема блокатора АТ1-рецепторов к ангиотензину II (БРА) кандесартана, по сравнению с плацебо (с добавлением при необходимости не-БРА антигипертензивной терапии), в то же время сопровождался значительно более выраженным уменьшением риска несмертельного инсульта (на 28%; p=0,04) [10], а также достоверным замедлением снижени...

90/60 мм>

Ю.В. Котовская