Показано ли определение Сhlamydia trachomatis в маточных трубах при операциях по поводу трубной беременности?

Цель исследования. Обоснование интраоперационной терапии у пациенток с трубной беременностью, направленной на снижение частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза. Материал и методы исследования. 121 женщина с трубной беременностью (основная группа) и 24 пациентки группы сравнения с бесплодием. Пациенткам с трубной беременностью проведена идентификация Сhlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis путем ПЦР-диагностики биоптатов шейки матки и маточных труб. В первой подгруппе основной группы (n=28) вводился сумамед (азитромицин) интраоперационно и в послеоперационном периоде с созданием условий гидрофлотации интраоперационно. Во II подгруппе (n=26) кроме сумамеда вводился гель Intercoat в брюшную полость. В III подгруппе (n=37) использовался интраоперационно цефтриаксон с созданием эффекта гидрофлотации. В IV подгруппе (n=30) помимо введения цефтриаксона вводился гель в брюшную полость. Повторные эндоскопические операции произведены через 6–12 недель – в I подгруппе у 17 пациенток, во II – у 13, в III – у 33, в IV – у 15. У пациенток основной группы определяли иммуноглобулины класса G, А, М к Chlamydia trachomatis, G к главному белку наружной мембраны (МОМР), G к белку теплового шока (Рgp3). Результаты исследования. Наиболее часто определялась Ureaplasma urealyticum (до 27,27%); Mycoplasma hominis – до 4,96% в брюшной полости. Остальные возбудители – от 0 до 5,79%. Наиболее часто диагностируемыми антителами к Chlamydia trachomatis у больных с трубной беременностью являются антитела к МОМР и Рgp3 (73,55%), менее значимыми – А и G (63,64 и 51,24%). Характерным для трубной беременности является сочетание антител А и к МОМР и Рgp3 (63,64%). В I подгруппе степень спаечного процесса при second-look-лапароскопии составила 7 (5; 10), во II – 4 (4; 5), в III – 18 (15; 21), в IV – 14 (12; 18,5). Различия между подгруппами статистически значимые (р<0,01), кроме различий между III и IV подгруппами. Заключение. Нецелесообразно проводить забор материала на исследование различных инфектов методом ПЦР в верхних отделах генитального тракта во время операций по поводу трубной беременности. Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности эффективным является интраоперационное внутривенное использование сумамеда с введением геля Intercoat в брюшную полость, что приводит к снижению выраженности спаечного процесса с 18 баллов при использовании гидрофлотации с цефалоспоринами до 4 баллов (р<0,01) по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности и может способствовать сохранению репродуктивной функции пациенток.

Оперативные вмешательства при трубной беременности проводятся в условиях острого и подострого воспалительного процесса органов малого таза и способствуют рецидиву развития спаек [1], поэтому широко используемая интраоперационная антибактериальная терапия должна носить этиотропный характер, направленный на лечение воспалительного процесса, приведшего к поражению эпителия маточных труб, и предупреждение развития спаечной болезни в послеоперационном периоде. Основной причиной возникновения внематочной беременности является воспалительный процесс маточных труб [2], вызываемый Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аэробной и анаэробной флорой [3, 4].

В результате бессимптомного течения хламидиоз часто не диагностируется и не лечится своевременно, следствием чего является хроническая инфекция, приводящая к спаечному процессу, бесплодию или эктопической беременности [5–7]. До сих пор до конца не ясно, каким образом оперативное вмешательство, выполняемое в брюшной полости, приводит в действие воспалительный ответ, ведущий к развитию спаечного процесса [8]. Для предотвращения формирования спаек используется различная стратегия, такая как аппликация жидкостей и мембран. Большинство спаек у пациентов с аппликацией барьеров развиваются на непокрытой поверхности в брюшной полости, что диктует необходимость использования жидкостных противоспаечных агентов для покрывания всех потенциальных повреждений брюшины [9], например препарат ETHICON Intercoat [10, 11]. Однако ни один из существующих методов не дает полного предотвращения образования спаек [12–14], что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности противоспаечных мероприятий. Одним из возможных вариантов усовершенствования интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью может быть применение этиотропной антибактериальной терапии – сумамед (азитромицин) с использованием противоспаечных барьеров.

Целью исследования стало обоснование интраоперационной терапии у пациенток с трубной беременностью, направленной на снижение частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 121 женщины с трубной беременностью – основная группа, а также 24 пациентки группы сравнения с бесплодием, подвергнутые диагностической лапароскопии для исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Все пациентки были проинформированы о проводимом исследовании в соответствии со статьями 30, 31, 32 и 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, добровольно подписывали информационное согласие на обследование, одобренное локальным Этическим комитетом. Критерием включения для группы сравнения было наличие отрицательных результатов ДНК диагностики Сhlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, серонегативность иммуноглобулинов к Сhlamydia trachomatis, а также отсутствие патологии малого таза (изменений маточных труб, спаечного процесса, эндометриодных гетеротопий, миомы матки, опухолей и опухолевидных образований яичников) при выполнении оперативного вмешательства. Всем пациенткам с трубной беременностью проведена идентификация Сhlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis путем ПЦР диагностики биоптатов шейки матки 3 мм в диаметре, а также маточных труб (3×3 мм) и спаек, удаленных во время оперативного вмешательства. Весь материал немедленно был заморожен до 70°С для дальнейшего исследования. Во время хирургического вмешательства произведен забор венозной крови (10 мл) от каждой пациентки для серологического исследования на наличие антител к Chlamidya trachomatis. По поводу трубной беременности пациенткам основной группы произведены адгезиолизис, сальпингоовариолизис, сальпинготомия или сальпингоэктомия. После анализа клинических, анамнестических данных и результатов ПЦР для определения эффективной интраоперационной терапии все пациентки основной группы (с трубной беременностью) были разделены на 4 подгруппы. Исследование носило характер рандомизированного контролируемого. В основе дизайна исследования лежало сравнение параллельных групп. В первую подгруппу вошли пациентки (n=28), которым вводился сумамед (азитромицин) интраоперационно в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде в той же дозе однократно в сутки в течение 5 дней в общей сложности с созданием условий гидрофлотации (400,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия, Бракстон, А...

Дубровина С.О., Лесовая В.Ю.