Полиморбидная больная — что лечить в первую очередь?

При обследовании больного со множественной патологией разных органов обычно возникает немало
вопросов по обоснованности диагноза и выбору терапии. Большое количество болезней характерно для людей пожилого возраста, чаще всего обращающихся за медицинской помощью. Приводим клинический случай больной со множественной патологией внутренних органов, подробный анализ которой позволил поставить диагноз и выбрать тактику терапии.

 

Тяжелое сочетание патологий

Больная 70 лет поступила в стационар с жалобами на постоянную одышку, приступы сердцебиения, головокружения, периодические потери сознания, кашель с отхождением небольшого количества мокроты последние полгода.

Из анамнеза: с 1986 г. беспокоят приступы одышки и аритмии. Около 5 лет назад установлен диагноз пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, по поводу чего больная неоднократно госпитализировалась в стационар, последний раз в октябре прошлого года. Настоящее ухудшение продолжается в течение 1,5 месяца, когда участились эпизоды одышки, головокружения, начались эпизоды потери сознания. Три дня назад в поликлинике на очередном приеме записана ЭКГ, зарегистрирована атриовентрикулярная блокада 1-й степени с числом сердечных сокращений 55 в минуту.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (по данным ЭФГДС от мая прошлого года — стадия ремиссии). В 1986 г. экстирпация матки по поводу миомы, секторальная резекция молочной железы по поводу фибромы. В 2002 г. флебэктомия справа по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Кашель по утрам последние 3—4 года. Шесть месяцев назад установлен диагноз хронического бронхита, по поводу чего больная неоднократно получала курсы антибактериальной терапии. Три года назад выявлен «горячий» узел при сканировании щитовидной железы. Лечение по поводу этого расстройства не получала.

Объективно: состояние средней тяжести. Рост 160 см, масса тела 55 кг. Органы дыхания: число дыхательных движений 23 в минуту, дыхание патологическое везикулярное усиленное с удлиненным выдохом 1:2, единичные мелкопузырчатые хрипы спереди и сзади. Органы кровообращения: верхняя граница сердечной тупости — на уровне III ребра, правая — по правому краю грудины, левая — по левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: ритм неправильный, фибрилляция предсердий, число сердечных сокращений 54—58 в мин, I тон ослаблен на верхушке. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс неритмичный, фибрилляция предсердий, частота 54—58 в минуту, полный, мягкий, малый. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову 12х9х7 см. Селезенка не пальпируется, ее размеры по Курлову 12х3 см. Плотные, синюшные отеки тыла стоп и голеностопных суставов.

Обследования больной при поступлении в клинику

Общий анализ крови: эритроциты 4,5 х 1012/л, гемоглобин 126 г/л, лейкоциты 4,9 х 109/л, эозинофилы 2%, палочко-ядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: моча светло-желтого цвета, прозрачная, удельная плотность 1,019 г/л, белок и сахар отрицательные, лейкоцитов 0—1 в п/зр., единичные эпителиальные клетки в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, билирубин общий 8,7мкмоль/л, АЛТ 14,4 ЕД/л, АСТ 18,7 ЕД/л, КФК 87,6 ЕД/л, КФК МВ 12,5 ЕД/л, мочевина 5,3 ммоль/л, общий холестерин 4,14 ммоль/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, ЛДГ 269 ЕД/л, креатинин 96 ммоль/л.

Посев мокроты: высеян Streptococcus pneumoniae, чувствительный к гентамицину, пефлоксацину, амик...

Елена Жук, Марина Осипенко