Полипы желудка в клинико-эндоскопическом аспекте

В статье рассматривается проблема полипоза желудка в аспекте клинико-морфологической, эндоскопической диагностики и современных методов лечения. Особое внимание уделено роли аденоматозных полипов как маркеров высокого риска развития аденокарциномы в окружающей слизистой оболочке желудка. Отмечена связь их образования с хеликобактерной инфекцией и ее эрадикацией как эффективном направлении канцеропревенции. Представлен алгоритм ведения пациентов с полипами желудка.

Полипы желудка являются нередкой диагностической находкой при эндоскопическом исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В среднем при поведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) они выявляются у 2% пациентов [1, 2]. При этом тактика их ведения недостаточно стандартизирована и часто вызывает вопросы со стороны клиницистов.

Полипом называют любое образование на слизистой оболочке, выступающее в просвет органа. Данный термин отражает лишь определенные макроскопические изменения, выявляемые при ЭГДС, и не обозначает самостоятельной нозологической единицы. Природу полипа можно установить только после морфологического исследования, хотя некоторые эндоскопические признаки ориентировочно указывают на предположительный диагноз. На сегодняшний день отсутствует общепринятая классификация полипов желудка. В зависимости от количества образований выделяют одиночные и множественные полипы. При обнаружении более 20 полипов говорят о полипозе желудка.

Эндоскопическая классификация, предложенная S. Yamada в 1966 г., выделяет четыре типа полипов [3]:

• I тип – плоский, приподнятый, с нечеткими границами;
• II тип – выступающий, полукруглый, с достаточно четкими границами;
• III тип – четко выступающий, округлый, с втянутым основанием;
• IV тип – на ножке.

Помимо формы необходимо оценить и характер поверхности полипа, которая может быть гладкой, дольчатой или ворсинчатой (папилломатозной). С клинической точки зрения крайне важна морфологическая классификация полипов желудка, т.к. гистологическое строение во многом определяет дальнейшую тактику ведения. В соответствии с классификацией гастроинтестинальных опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) полипы желудка подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные.

В каждой из этих категорий выделяют опухоли и опухолеподобные изменения [4].

1. Эпителиальные полипы:
   • аденоматозные (аденомы);
   • фундальные железистые;
   • гиперпластические;
   • гамартомы:
   • ювенильный полип;
   • синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers);
   • синдром Коудена (Cowden);
   • ювенильный полипоз;
   • полипозные синдромы (не гамартомы):
   • семейный аденоматозный полипоз;
   • синдром Кронкайта–Канады (Cronkhite–Canada).
2. Неэпителиальные интрамуральные полипы:
   • воспалительные фиброидные;
   • ксантома/ксантелазма;
   • гетеротопия ткани поджелудочной железы;
   • липома.

Из эпителиальных полипов к опухолям относят только аденоматозные полипы (аденомы), тогда как остальные полипы данной категории по гистологическому строению истинными неоплазиями не являются и представляют собой опухолеподобные изменения. Из неэпителиальных полипов к опухолям причисляют гастроинтестинальные стромальные опухоли, лейомиомы, липомы, фибромы и фибромиомы, нейрогенные и сосудистые неоплазии, в то время как фиброидные полипы, ксантомы и гетеротопия ткани поджелудочной железы относятся к опухолеподобным изменениям.

При эндоскопическом исследовании форму полипов могут иметь аденокарцинома желудка, MALT-лимфома, гастроинтестинальные стромальные опухоли, карциноид и метастазы в желудок опухолей другой локализации.

Аденоматозные полипы (аденомы)

Аденоматозные полипы представляют собой образования, состоящие из папиллярных и тубулярных структур, выстланных диспластическим эпителием. Большое клиническое значение данного типа полипов определяется высоким риском малигнизации, что позволяет отнести их к предраковым заболеваниям слизистой оболочки желудка [4]. В западных странах доля аденом среди других полипов желудка составляет от 0,5 до 3,75%. В регионах с высокой распространенностью аденокарциномы желудка этот показатель значительно выше и составляет 9–20%. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1 [1].

Макроскопически аденоматозные полипы характеризуются как единичные (примерно в 80% случаев) образования на ножке или широком основании с бархатистой дольчатой поверхностью. Их размер обычно составляет менее 2 см. Однако встречаются и значительно более крупные аденомы. Поверхность полипов может быть изъязвлена. Аденомы наиболее часто локализуются в антральном отделе. Реже их выявляют на слизистой оболочке тела желудка. В большинстве случаев данный тип полипов развивается на фоне атрофического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori [1].

Как правило, аденоматозные полипы не имеют клинической симптоматики. У некоторых пациентов изъязвление их поверхности вызывает желудочное кровотечение, которое редко бывает выраженным. В ряде случаев хроническая скрытая кровопотеря ведет к развитию железодефицитной анемии. Крупные полипы могут стать причиной обструкции пилорического канала желудка.

Классификация ВОЗ выделяет три основных типа аденом:

• папиллярная (ворсинчатая);
• тубулярная;
• паппило-тубулярная.

Папиллярная аденома состоит из узких или широких пальцевидных выростов различной формы, основу которых составляет собственная пластинка слизистой оболочки. Тубулярная аденома образована разветвленными железами, заключенными в ткань собственной пластинки слизистой оболочки. Папилло...

А.А. Самсонов, Н.Н. Голубев, Д.Н. Андреев, Е.Ю. Стручкова