STROKE №4 / 2011
Поражение мелких церебральных сосудов и риск развития летального исхода, ишемического инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов. Исследование The Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Reso
Предпосылки и цель исследования. Поражение мелких церебральных сосудов может быть связано с сосудистой и несосудистой патологией. Проанализировали влияние наличия лакунарных инфарктов и очагов поражения в белом веществе головного мозга, по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), на повышение риска развития летального исхода от сосудистых и несосудистых причин и развитие цереброваскулярных заболеваний в будущем у пациентов с церебральным атеросклерозом. Методы. МРТ головного мозга выполнили 1309 пациентам с церебральным атеросклерозом, отобранным из базы данных исследования Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Resonance (SMART-MR). Очаги ишемии оценивали визуально, а очаги поражения белого вещества головного мозга оценивали волюметрическим методом. В среднем в течение 4,5 лет (интервал от 0,2 до 7,1 года) проводили наблюдение за пациентами для регистрации летального исхода, ишемического инсульта и ишемических сердечно-сосудистых осложнений. Результаты. Регрессионные модели Кокса показали, что наличие лакунарных инфарктов (n=229) повышает риск развития смерти от сосудистых (отношение шансов [ОШ]=2,6, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,4 до 4,9) и несосудистых (ОШ=2,7, 95% ДИ от 1,3 до 5,3) причин после внесения поправок на возраст, пол, сосудистые факторы риска, наличие нелакунарных инфарктов и поражение белого вещества головного мозга. Эти риски не различались у пациентов с бессимптомными лакунарными инфарктами. Объем поражения белого вещества головного мозга
(по отношению к общему внутричерепному объему) повышал риск смерти от сосудистых причин (ОШ для увеличения на 1 миллилитр 1,03, 95% ДИ от 1,01 до 1,05), а поражение белого вещества в верхней квинтили по сравнению с более низкой квинтилью повышало риск развития ишемического инсульта (ОШ=2,6, 95% ДИ от 1,3 до 4,9). Выводы. Поражение мелких церебральных сосудов, вне зависимости от наличия цереброваскулярных заболеваний, ассоциировано с повышением риска развития летального исхода и ишемического инсульта у пациентов с церебральным атеросклерозом.
При болезни мелких церебральных сосудов (БМС) ишемические изменения локализуются в областях, кровоснабжаемых небольшими перфорантными артериями — в подкорковых ганглиях или глубоко в белом веществе головного мозга. Изменения крупных сосудов на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии и мелких сосудов на фоне эндотелиальной дисфункции и повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера ассоциированы с развитием БМС [1–4]. МРТ-маркерами БМС считаются очаговые изменения в белом веществе головного мозга (ОИБВ) и лакунарные инфаркты (ЛИ). При их наличии возрастает риск развития инсульта, когнитивных нарушений, деменции и летального исхода как в популяции в целом, так и у пациентов с инсультом [5–8]. У пациентов с атеросклерозом повышен риск развития сосудистых событий. Нет данных о дополнительном риске развития летального исхода или сердечно-сосудистых осложнений на фоне существующего поражения сосудов при наличии ЛИ или ОИБВ. По результатам единственного исследования, в котором изучали ОИБВ у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением, продемонстрировали, что наличие ОИБВ повышает риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда [9]. В настоящее время нет результатов исследований, посвященных изучению неблагоприятных исходов у пациентов с атеросклеротическим поражением в зависимости от наличия лакунарных инфарктов.
По результатам популяционных исследований, БМС головного мозга также была ассоциирована с ретинопатией и нефропатией [10, 11]. Предполагается, что генерализованная БМС обусловливает наличие такой связи, о чем свидетельствует факт обнаружения аналогичных патологических изменений (например, гиалиновый артериолосклероз) в почках больных гипертонической нефропатией и в головном мозге пациентов с поражением мелких церебральных сосудов [12, 13]. Нефропатия сама по себе ассоциирована с повышенной летальностью от всех причин [14], а в связи с тем, что ОИБВ ассоциированы с несосудистой патологией, такой как пневмония [15], можно предположить, что у пациентов с ЛИ или ОИБВ повышен риск развития сосудистых и несосудистых событий.
В данной работе изучили влияние наличия ОИБВ и ЛИ на повышение риска развития летального исхода от сосудистых и несосудистых причин и повышение риска развития будущих сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом.
МЕТОДЫ
Исследование Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Resonance
Использовали данные из исследования Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Resonance (SMART-MR) – проспективного когортного исследования изменений головного мозга, по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), у пациентов с симптомным атеросклеротическим поражением [16]. В период с мая 2001 по декабрь 2005 г. всех пациентов, поступивших в медицинский центр университета Утрехта с ишемической болезнью сердца (ИБС), цереброваскулярными заболеваниями, заболеваниями периферических артерий или аневризмой брюшного отдела аорты, не имеющих противопоказаний к проведению МРТ, приглашали участвовать в исследовании. Критериями ИБС считали наличие в анамнезе или при включении в исследование инфаркта миокарда, шунтирования коронарных артерий или указаний на проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Критерием наличия цереброваскулярного заболевания считали наличие транзиторной ишемической атаки или инсульта, подтвержденных неврологом при зачислении в исследование, или указание на перенесенный инсульт в анамнезе. Критерием поражения периферических артерий считали указание на наличие в анамнезе хирургического вмешательства или ангиопластики артерий, кровоснабжающих нижние конечности, или перемежающуюся хромоту, или боль в состоянии покоя при включении в исследование. Критерием наличия аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) считали наличие АБА в настоящее время (диаметр дистального отдела аорты более 3 см) или указание на хирургическое вмешательство по поводу АБА в анамнезе. Всем пациентам выполнили МРТ головного мозга, провели физикальное обследование, ультразвуковое исследование сонных артерий, а также лабораторное исследование крови и мочи. Факторы риска, анамнез заболевания и образ жизни изучали с помощью анкетирования. Исследование SMART-MR было одобрено комитетом по этике учреждения и от всех пациентов получили письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Протокол МРТ
МР-томографию выполняли на сканере для всего тела с силой магнитного поля 1,5 Тесла (Gyroscan ACS-NT; Philips Medical Systems, Best, Нидерланды). Протокол включал получение аксиальных Т1-взвешенных (TR/TE=235/2 мс), Т2-взвешенных (TR/TE=2200/11 мс и 2200/100 мс) изображений, сканирование в режиме с подавлением сигнала свободной воды FLAIR (TR/TE/inversion time=6000/100/2000 мс) и в последовательности инверсия-восстановление (TR/TE/inversion time=2900/22/410 мс). Поле зрения 230×230 мм, размер матрицы 180×256, толщина среза 4,0 мм, без интервалов, всего 38 срезов.
Сегментация головного мозга
Для вероятностной сегм...