STROKE №4 / 2011

Поражение мелких церебральных сосудов и риск развития летального исхода, ишемического инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов. Исследование The Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Reso

1 января 2011

Предпосылки и цель исследования. Поражение мелких церебральных сосудов может быть связано с сосудистой и несосудистой патологией. Проанализировали влияние наличия лакунарных инфарктов и очагов поражения в белом веществе головного мозга, по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), на повышение риска развития летального исхода от сосудистых и несосудистых причин и развитие цереброваскулярных заболеваний в будущем у пациентов с церебральным атеросклерозом. Методы. МРТ головного мозга выполнили 1309 пациентам с церебральным атеросклерозом, отобранным из базы данных исследования Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Resonance (SMART-MR). Очаги ишемии оценивали визуально, а очаги поражения белого вещества головного мозга оценивали волюметрическим методом. В среднем в течение 4,5 лет (интервал от 0,2 до 7,1 года) проводили наблюдение за пациентами для регистрации летального исхода, ишемического инсульта и ишемических сердечно-сосудистых осложнений. Результаты. Регрессионные модели Кокса показали, что наличие лакунарных инфарктов (n=229) повышает риск развития смерти от сосудистых (отношение шансов [ОШ]=2,6, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,4 до 4,9) и несосудистых (ОШ=2,7, 95% ДИ от 1,3 до 5,3) причин после внесения поправок на возраст, пол, сосудистые факторы риска, наличие нелакунарных инфарктов и поражение белого вещества головного мозга. Эти риски не различались у пациентов с бессимптомными лакунарными инфарктами. Объем поражения белого вещества головного мозга
(по отношению к общему внутричерепному объему) повышал риск смерти от сосудистых причин (ОШ для увеличения на 1 миллилитр 1,03, 95% ДИ от 1,01 до 1,05), а поражение белого вещества в верхней квинтили по сравнению с более низкой квинтилью повышало риск развития ишемического инсульта (ОШ=2,6, 95% ДИ от 1,3 до 4,9). Выводы. Поражение мелких церебральных сосудов, вне зависимости от наличия цереброваскулярных заболеваний, ассоциировано с повышением риска развития летального исхода и ишемического инсульта у пациентов с церебральным атеросклерозом.

При болезни мелких церебральных сосудов (БМС) ишемические изменения локализуются в областях, кровоснабжаемых небольшими перфорантными артериями — в подкорковых ганглиях или глубоко в белом веществе головного мозга. Изменения крупных сосудов на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии и мелких сосудов на фоне эндотелиальной дисфункции и повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера ассоциированы с развитием БМС [1–4]. МРТ-маркерами БМС считаются очаговые изменения в белом веществе головного мозга (ОИБВ) и лакунарные инфаркты (ЛИ). При их наличии возрастает риск развития инсульта, когнитивных нарушений, деменции и летального исхода как в популяции в целом, так и у пациентов с инсультом [5–8]. У пациентов с атеросклерозом повышен риск развития сосудистых событий. Нет данных о дополнительном риске развития летального исхода или сердечно-сосудистых осложнений на фоне существующего поражения сосудов при наличии ЛИ или ОИБВ. По результатам единственного исследования, в котором изучали ОИБВ у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением, продемонстрировали, что наличие ОИБВ повышает риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда [9]. В настоящее время нет результатов исследований, посвященных изучению неблагоприятных исходов у пациентов с атеросклеротическим поражением в зависимости от наличия лакунарных инфарктов.

По результатам популяционных исследований, БМС головного мозга также была ассоциирована с ретинопатией и нефропатией [10, 11]. Предполагается, что генерализованная БМС обусловливает наличие такой связи, о чем свидетельствует факт обнаружения аналогичных патологических изменений (например, гиалиновый артериолосклероз) в почках больных гипертонической нефропатией и в головном мозге пациентов с поражением мелких церебральных сосудов [12, 13]. Нефропатия сама по себе ассоциирована с повышенной летальностью от всех причин [14], а в связи с тем, что ОИБВ ассоциированы с несосудистой патологией, такой как пневмония [15], можно предположить, что у пациентов с ЛИ или ОИБВ повышен риск развития сосудистых и несосудистых событий.

В данной работе изучили влияние наличия ОИБВ и ЛИ на повышение риска развития летального исхода от сосудистых и несосудистых причин и повышение риска развития будущих сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом.

МЕТОДЫ

Исследование Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Resonance

Использовали данные из исследования Second Manifestations of ARTerial disease-Magnetic Resonance (SMART-MR) – проспективного когортного исследования изменений головного мозга, по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), у пациентов с симптомным атеросклеротическим поражением [16]. В период с мая 2001 по декабрь 2005 г. всех пациентов, поступивших в медицинский центр университета Утрехта с ишемической болезнью сердца (ИБС), цереброваскулярными заболеваниями, заболеваниями периферических артерий или аневризмой брюшного отдела аорты, не имеющих противопоказаний к проведению МРТ, приглашали участвовать в исследовании. Критериями ИБС считали наличие в анамнезе или при включении в исследование инфаркта миокарда, шунтирования коронарных артерий или указаний на проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Критерием наличия цереброваскулярного заболевания считали наличие транзиторной ишемической атаки или инсульта, подтвержденных неврологом при зачислении в исследование, или указание на перенесенный инсульт в анамнезе. Критерием поражения периферических артерий считали указание на наличие в анамнезе хирургического вмешательства или ангиопластики артерий, кровоснабжающих нижние конечности, или перемежающуюся хромоту, или боль в состоянии покоя при включении в исследование. Критерием наличия аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) считали наличие АБА в настоящее время (диаметр дистального отдела аорты более 3 см) или указание на хирургическое вмешательство по поводу АБА в анамнезе. Всем пациентам выполнили МРТ головного мозга, провели физикальное обследование, ультразвуковое исследование сонных артерий, а также лабораторное исследование крови и мочи. Факторы риска, анамнез заболевания и образ жизни изучали с помощью анкетирования. Исследование SMART-MR было одобрено комитетом по этике учреждения и от всех пациентов получили письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Протокол МРТ

МР-томографию выполняли на сканере для всего тела с силой магнитного поля 1,5 Тесла (Gyroscan ACS-NT; Philips Medical Systems, Best, Нидерланды). Протокол включал получение аксиальных Т1-взвешенных (TR/TE=235/2 мс), Т2-взвешенных (TR/TE=2200/11 мс и 2200/100 мс) изображений, сканирование в режиме с подавлением сигнала свободной воды FLAIR (TR/TE/inversion time=6000/100/2000 мс) и в последовательности инверсия-восстановление (TR/TE/inversion time=2900/22/410 мс). Поле зрения 230×230 мм, размер матрицы 180×256, толщина среза 4,0 мм, без интервалов, всего 38 срезов.

Сегментация головного мозга

Для вероятностной сегм...

М.М.А. Кониджн, Р.П. Клоппенборг, А. Алгра, У.П.Т.М. Мали, Л.Дж. Каппелле, К.Л. Винкен, М.И. Геерлингс для SMART Study Group
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.