Поражение почек при гемобластозах

Гемобластозы – группа опухолевых заболеваний, возникающих из гемопоэтических клеток и поражающих многие органы. Частота встречаемости и варианты поражения почек различаются при злокачественных заболеваниях лимфоидной и миелоидной тканей. В приведенных клинических наблюдениях описаны трудности диагностики и лечения вторичных нефропатий в рамках первичного миелофиброза и болезни отложения легких цепей. Описано два случая развития мембранопролиферативного гломерулонефрита в дебюте гематологических заболеваний, диагностированного при морфологическом исследовании почечного биоптата. Обсуждаются современные клинические и патогенетические особенности данных заболеваний, эффективность разработанных методов лечения.

Гемобластозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний, морфологическим субстратом развития которых служат гемопоэтические клетки различной степени зрелости [1]. Верификация нозологических форм онкогематологических заболеваний основана на определении уровня дифференцировки кроветворных клеток и их принадлежности к клеточной линии. Согласно классификации ВОЗ 2016 г., в структуре миелопролиферативных заболеваний (МПЗ) выделяют группу так называемых Ph’-негативных (по филадельфийской хромосоме) болезней: хронический нейтрофильный лейкоз, истинная полицитемия, первичный миелофиброз (ПМФ), эссенциальная тромбоцитемия [2, 3]. В последние годы достигнуты значительные успехи в идентификации молекулярно-генетических механизмов развития МПЗ [3, 4]. Установлено, что наиболее важное диагностическое значение для подтверждения клонального процесса и оценки прогноза является выявление мутаций в генах JAK2, MPL, CALR, CSFR3R [3, 5]. При этом частота встречаемости данных мутаций значительно варьируется в группе Ph’-негативных заболеваний.

По данным литературы, частота встречаемости поражения почек при онкогематологических заболеваниях значительно варьируется [1, 5, 6]. Установлено, что при МПЗ почки в патологический процесс вовлекаются крайне редко [5], в то время как при лимфоплазмлоцитарных заболеваниях почки являются органом-мишенью [6].

Болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ) и ПМФ относятся к редким гематологическим заболеваниям [3, 7]. Несмотря на различные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития данных заболеваний, морфологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании нефробиоптата, однотипны. Это подтверждает тот факт, что изображение нефробиоптата представляет собой морфологический профиль, а не диагноз.

Представляем клинические наблюдения, демонстрирующие особенности поражения почек при ПМФ и БОЛЦ.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1

Больной А., 67 лет. Госпитализирован в кардиологическое отделение Областной клинической больницы (Саратов) с жалобами на давящие боли за грудиной, отеки лица, живота, нижних конечностей, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение артериального давления (АД) до 220 и 100 мм рт.ст., появившиеся за неделю до госпитализации после острой респираторной вирусной инфекции. Ранее заболеваний почек не было.

В ходе проведенного обследования данных в пользу острого коронарного синдрома получено не было. При эхокардиографии фракция изгнания сохранена. При обследовании впервые выявлен мочевой синдром (микрогематурия, протеинурия 3,0 г/л), повышение креатинина крови до 214 мкмоль/л. С учетом наличия клинико-лабораторных признаков острого нефритического синдрома (отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром) выставлен диагноз острого гломерулонефрита. Пациент переведен в нефрологическое отделение.

Состояние пациента тяжелое, обусловлено выраженным отечным синдром, тяжелой артериальной гипертензией. Температура тела нормальная. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Выявлены анемия легкой степени (гемоглобин – 110 г/л), лейкоцитоз до 22,9 тыс./мкл с палочкоядерным сдвигом до 17%, тромбоцитоз до 645 тыс./мкл, единичные миелоциты, повышение уровня креатинина до 241 мкмоль/л, коагулограмма – гиперкоагуляция (АЧТВ – 35,4 с). В анализах мочи микрогематурия, протеинурия до 5,25 г/сут. При ультразвуковом исследовании выявлены гепатоспленомегалия, портальная гипертензия (v. lienalis – 9 мм, v. portae – 16 мм), при компьютерной томографии (КТ) – интерстициальные изменения легочной ткани с двух сторон, лимфаденопатия средостения.

С учетом клинической картины, гематологических изменений, гепатоспленомегалии высказано предположение о наличии онкогематологического заболевания. Гематологом установлен диагноз недифференцированного лимфопролиферативного заболевания. При иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови и мочи моноклональной секреции не выявлено. В миелограмме (стернальная пункция) – нормоклеточный костный мозг. Рентгенографически костно-деструктивный изменений скелета не обнаружено.

С целью морфологической верификации нефропатии выполнена диагностическая нефробиопсия, выявившая картину мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН). Морфологическое исследование проводилось в ООО «Национальный центр клинической морфологической диагностики» Санкт-Петербурга.

Световая микроскопия: 1 из 10 клубочков полностью склерозирован. Клубочки резко...

В.И. Махина, Е.В. Волошинова, Ф.Д. Голубинов