Поражение почек при инфекционном эндокардите у потребителей инъекционных наркотиков: клинические особенности и тубулоинтерстициальные нарушения

Цель. Изучение особенностей поражения почек (клинических проявлений, мочевого синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений) при инфекционном эндокардите (ИЭ) у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.
Материал и методы. У 44 пациентов с достоверным ИЭ – потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и у 43 больных с ИЭ группы сравнения (не употребляющих наркотики) проанализированы частота и выраженность клинических признаков нефропатии и особенности мочевого синдрома, скорость клубочковой фильтрации рассчитана по формуле MDRD. Определены уровень альбуминурии, содержание альфа-1-микроглобулина, фермента щеточной каймы канальцевого эпителия гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и митохондриального фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в утренней порции мочи, маркеры системного воспаления (С-реактивный протеин, уровень циркулирующих иммунных комплексов крови).
Результаты. У больных ИЭ ПИН чаще отмечены и в большей степени выражены гематурия и протеинурия, а также снижение скорости клубочковой фильтрации. В 23 % случаев при ИЭ ПИН наблюдался нефротический синдром без гиперхолестеринемии. Из маркеров тубулоинтерстициального повреждения у больных ИЭ ПИН значимо повышен уровень ЛДГ мочи. Обнаружена взаимосвязь гломерулярных и тубулярных нарушений у пациентов обеих групп с активностью системного воспаления, стафилококковой этиологией заболевания.
Заключение. Установлены бо́льшая выраженность гломерулярного и тубулоинтерстициального повреждения при ИЭ у ПИН, что объясняется высокой активностью инфекционного процесса и системного воспаления, сочетанным генезом нефропатии.

Введение

Частота инфекционного эндокардита (ИЭ), возникающего у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), обнаруживает тенденцию к росту, особенно в последние два-три десятилетия [1–3], что обусловлено не только отсутствием снижения заболеваемости ИЭ [1, 2], но и распространением наркозависимости с превращением этого явления в серьезную медико-социальную проблему [4]. К особенностям ИЭ у ПИН относятся преимущественно нестрептококковая этиология (стафилококки, грибы, бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации), локализация на трикуспидальном клапане, коморбидность (сочетание с вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией), высокая частота поражения легких [1, 4–6]. Поражение почек с высокой частотой развивается при ИЭ любой локализации и течения [7]. При этом наблюдается значительное разнообразие клинических вариантов нефропатии при ИЭ: от изолированного мочевого до нефротического синдрома или быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Разнообразны и морфологические изменения в почках при ИЭ [7–9]. Среди механизмов развития нефропатии при ИЭ наиболее известны иммунокомплексное повреждение, криоглобулинемия смешанного типа [1, 7], нарушения в системе гемостаза вплоть до развития ДВС [10] и др. Возможны также прямое повреждение почечных структур бактериальными агентами, цитокинами, ишемические изменения вследствие системной гипотензии, действие нефротоксичных антибиотиков [7]. В генезе нефропатии при ИЭ у инъекционных наркоманов помимо вышеназванных механизмов, очевидно, следует учитывать и возможность развития гломерулонефрита, ассоциированного с НСV-гепатитом [11], героиновую нефропатию [12], а при наличии ВИЧ-инфекции – и ВИЧ-ассоциированной нефропатии [13]. Это отчасти объясняет большую частоту поражения почек при ИЭ ПИН по сравнению с больными ИЭ, не употребляющими наркотики, отмеченную некоторыми авторами [7, 14].

В меньшей степени изучены тубулоинтерстициальные нарушения при ИЭ, в т. ч. у ПИН. Между тем канальцы и интерстиций могут вовлекаться в инфекционно-воспалительный процесс раньше гломерулярного аппарата и именно с тубулоинтерстициальным повреждением ассоциируется развитие острой почечной недостаточности у больных ИЭ [7].

Цель настоящей работы – изучение особенностей поражения почек (клинических проявлений, мочевого синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений) при инфекционном эндокардите у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.

Материал и методы

Обследованы 44 пациента – потребителя инъекционных наркотиков (ПИН) с ИЭ, госпитализированных в ГУЗ «Областная клиническая больница» Саратова: 38 мужчин и 6 женщин; возраст – от 19 лет до 41 года; медиана возраста – 31 (28–36) год. Группу сравнения составили 43 больных ИЭ, сопоставимые по возрасту (медиана 38 лет), развитие заболевания у которых не было связано с употреблением наркотиков. Диагноз ИЭ всем пациентам установлен на основании модифицированных Duke-критериев [1]. Помимо общеклинического обследования (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование с определением протеинов, холестерина, глюкозы, билирубина, креатинина, аланиламинотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы и т. п.) им проведены бактериологическое исследование крови, трансторакальная ЭХОКГ. Для оценки выраженности системного воспаления исследовали уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon, С-реактивного протеина количественным высокочувствительным методом. Скорость клубочковой фильтрации рассчитана по формуле MDRD (Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral, 2004). Для оценки гломерулярного поражения проведено количественное определение мочевой экскреции альбумина (иммунотурбидиметрический метод, реактивы APTEC Diagnostics (Бельгия), автоматический биохимический анализатор BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария)). Тубулоинтерстициальное повреждение оценено по уровню низкомолекулярного α1-микроглобулина в утренней порции мочи иммунотурбидиметрическим методом, уровню фермента щеточной каймы канальцевого эпителия гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и митохондриального фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [15] (кинетический метод, реактивы «Диакон_ДС», Россия). Рассчитано количественное отношение каждого из маркеров к...

Е.Ю. Пономарева, М.А.Тяпкина, А.П. Ребров