STROKE №3 / 2011
Порядок оказания помощи и медицинские осложнения у пациентов с инсультом
Предпосылки и цель исследования. Cвязь между способами оказания медицинской помощи и риском развития осложнений у пациентов с инсультом остается неизвестной, в связи с чем изучили эту взаимосвязь в рамках популяционного продольного исследования. Методы. Выявили 11 757 пациентов, поступивших в отделения для лечения инсульта в двух округах Дании в период с 2003 по 2008 г. К изучаемым способам оказания помощи отнесли раннюю госпитализацию в отделение для лечения инсульта, раннее начало антиагрегантной или оральной антикоагулянтной терапии, проведение КТ/МРТ в раннем периоде, раннее обследование кинезитерапевтом и клиническим терапевтом, оценку нутриционного риска и функции глотания, а также раннюю мобилизацию. Результаты. В целом у 25,3% (n=2969) пациентов развилось ≥1 медицинского осложнения в период госпитализации. Наиболее распространенными осложнениями были инфекционные заболевания мочевыводящих путей (15,5%), пневмония (8,8%), запоры (7,0%). Удалось обнаружить признаки обратной связи по типу “доза-эффект” между числом способов оказания помощи пациентам и риском развития медицинских осложнений. У тех пациентов, у которых при оказании медицинской помощи использовали все возможные лечебные подходы, по сравнению с пациентами, при лечении которых не удалось применить какого-либо метода терапевтического вмешательства, обнаружили более низкий риск развития осложнений, т.е. скорректированное отношение шансов [ОШ] колебалось от 0,42 (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,24 до 0,74) для пролежней до 0,64 (95% ДИ от 0,44 до 0,93) для пневмонии. Среди отдельных способов оказания помощи ранняя мобилизация была ассоциирована с низким риском развития осложнений. Выводы. Высокое качество оказания помощи при остром инсульте было ассоциировано с меньшим риском развития осложнений.
Профилактика и лечение осложнений являются важными аспектами лечения пациентов с инсультом, поскольку у них достаточно высок риск развития таких осложнений, как пневмония, появление пролежней и венозная тромбоэмболия [1, 2]. В ранее проведенных исследованиях было показано, что приблизительно у 96% всех пациентов, госпитализированных по поводу инсульта, развиваются общие или неврологические осложнения [2–12]. Несмотря на тот факт, что развитие осложнений может препятствовать оптимальному восстановлению и связано с повышенной летальностью [2–7, 9–16], данные о причинах развития осложнений редки и неубедительны [2, 4, 6, 11, 13].
Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффективность некоторых отдельных способов оказания помощи в отношении исходов при инсульте, в т. ч. госпитализация в специализированные отделения инсульта и проведение тромболитической терапии, антиагрегантной и оральной антикоагулянтной терапии в различных группах пациентов [17–19]. Тем не менее эффективность отдельных способов оказания помощи с целью профилактики развития осложнений остается неопределенной.
Для восполнения этого пробела в знаниях изучили связь между конкретными способами оказания помощи при остром инсульте и риском развития осложнений в рамках популяционного продольного исследования.
МЕТОДЫ
Провели исследование, используя данные медицинских реестров Дании. С 1968 г. каждому гражданину Дании присваивается уникальный 10-значный регистрационный номер, который используется во всех реестрах Дании, позволяет установить между ними четкую связь [20]. Государственная служба здравоохранения Дании обеспечивает налоговую поддержку медицинской помощи всем жителям государства, в т.ч. возможность оказания помощи в стационаре. Лечение всех пациентов с острыми заболеваниями, включая инсульт, проводится исключительно в государственных клиниках [21].
Выборка исследования
Пациентов отобрали из проекта Danish National Indicator Project, общенациональной инициативы по мониторингу и повышению качества оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях, в т.ч. при инсульте [22]. Участие в проекте является обязательным для всех клиник Дании, в которых проводят лечение пациентов с инсультом.
Установили все случаи госпитализации по поводу острого инсульта в специализированные инсультные отделения (n=10) в Copenhagen Hospital Corporation и Aarhus County в период с 13 января 2003 по 31 декабря 2008 г. Все пациенты (в возрасте 18 лет и старше), поступившие с инсультом, соответствовали критериям включения в исследование. Для обеспечения независимости между событиями данные каждого пациента для анализа использовали только один раз, хотя у некоторых пациентов в период исследования случались повторные инсульты. В общей сложности для анализа были доступны данные 11 757 пациентов.
Способы оказания помощи
Группа экспертов, в т.ч. врачи, медсестры, кинезитерапевты и клинические терапевты выделили девять способов оказания помощи при остром инсульте [22]. Для каждого способа были установлены временные рамки, отражающие своевременность оказания помощи каждым из способов (таблица 1).
Таблица 1. Определения способов оказания помощи и медицинских осложнений
Данные собирали проспективно от момента поступления, используя регистрационную форму с подробными письменными инструкциями. В зависимости от выявления лечащими врачами противопоказаний, пациентов классифицировали как соответствующих или несоответствующих критериям для использования различных способов оказания помощи; например, наличие у пациентов с ишемическим инсультом тяжелой деменции и мерцания предсердий препятствующих назначению оральных антикоагулянтов или быстрому спонтанному восстановлению двигательной функции, обусловливало нецелесообразность проведения раннего обследования кинезитерапевтом и клиническим терапевтом. В письменных инструкциях были обозначены критерии невозможности оказания помощи пациентам определенными способами.
Медицинские осложнения
Во время госпитализации регистрировали следующие осложнения: пневмонию, инфекционные заболевания мочевыводящих путей, появление пролежней, падения, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии, а также развитие тяжелых запоров. Регистрировали только осложнения, развившиеся после госпитализации. Определения медицинских осложнений (таблица 1) в целом соответствовали определениям, ранее использованным в других исследованиях [2, 4, 9].
Характеристики пациентов
При поступлении собирали следующие данные пациентов: возраст, пол, семейное положение (проживание с партнером, с семьей, с другом или в одиночестве), жилищные условия (собственный дом, дом престарелых и другие учреждения), род...
