Постгипоксическая энцефалопатия у пациентов после кардиохирургических вмешательств: превентивные стратегии и нейропротекция (обзор литературы)

Постгипоксическая энцефалопатия представляет собой вид преходящей или стойкой мозговой дисфункции, возникающей вследствие повреждающего воздействия на головной мозг гипоксии. Симптомокомплексы, представленные неврологическими, нейропсихологическими и психическими нарушениями, характеризуются высокой распространенностью после кардиохирургических вмешательств. В статье приведены сведения о методиках профилактики церебральных осложнений, развивающихся на фоне кардиохирургических вмешательств. Наиболее распространенная нефармакологическая стратегия основывается на снижении неблагоприятного воздействия таких факторов риска, как церебральная гипоперфузия, непульсирующий характер кровотока, микроэмболия, и включает индивидуальный подход к снижению операционного стресса путем оптимизации техники вмешательства. Проанализированы достоинства и недостатки локальной гипотермии, гипербарической оксигенации и др. Объединены сведения о влиянии метода медикаментозной нейропротекции при использовании лекарственных средств нейрометаболического, антигипоксического, ноотропного действий, а также препаратов других фармакологических групп на распространенность и степень выраженности послеоперационной церебральной дисфункции. Продемонстрированы аспекты, нуждающиеся в дальнейшем изучении.

Введение

Постгипоксическая энцефалопатия – это поражение головного мозга, возникающее после воздействия гипоксии различной выраженности и длительности, проявляющееся симптомокомплексом неврологических, нейропсихологических и психических нарушений, обусловленных расстройством кровообращения, легочной вентиляции, тканевого обмена, эндогенной интоксикацией и др. [1]. Сохраняющаяся до сих пор на высоком уровне частота церебральных осложнений указывает на актуальность данной проблемы у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство.

Согласно классификации неблагоприятных церебральных исходов, предложенной Американской ассоциацией заболеваний сердца по операциям коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, оказавшейся оптимальной, удобной и потому получившей широкое применение в практической деятельности, варианты мозговой дисфункции включают:

1. инсульт;
2. послеоперационный делирий;
3. послеоперационные когнитивные нарушения [2].

Инсульт, возникающий у пациентов во время или после операций на сердце, характеризуется следующими отличительными чертами: значительное преобладание кардиоэмболического подтипа, в большинстве случаев поздняя клиническая и инструментальная диагностика, наличие противопоказаний к тромболитической терапии [3].

Послеоперационный делирий, наиболее часто наблюдающийся именно у пациентов кардиохирургического профиля, проявляется преходящими симптомами качественного расстройства сознания, психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Получены сведения о том, что данный вид мозговой дисфункции сопряжен с повышением риска усугубления когнитивных нарушений, а также удлинением срока пребывания в стационаре [4].

Послеоперационная когнитивная дисфункция, представленная нарушением памяти, речи, счета, внимания, затруднением и замедлением процессов мышления, характеризуется высокой распространенностью и возникает у 50–80% пациентов в раннем послеоперационном периоде [5]. Подобные нарушения зачастую остаются стойкими, приводя к инвалидизации, снижая качество жизни, способность самостоятельно справляться с бытовыми проблемами, социальную адаптацию пациента, уменьшая приверженность назначенному лечению [6].

К этиологическим и патогенетическим факторам, способным влиять на возможность развития церебральных осложнений, относят возраст, сопутствующие заболевания, когнитивные функции до операции, уровень образования, а также функциональные и морфологические характеристики миокарда [7]. Отдельного внимания заслуживают интраоперационные факторы, реализующиеся во время операции на сердце: церебральная гипоперфузия, непульсирующий характер кровотока, микроэмболия, активация ишемических и реперфузионных механизмов повреждения, системный воспалительный ответ, нарушение ауторегуляции мозгового кровотока [8].

Разнообразие этиологических и патогенетических факторов, влияющих на риск развития церебральных осложнений, а также клиническая и прогностическая гетерогенность церебральных исходов для пациентов после кардиохирургических операций определяют актуальность проблемы профилактики и поиска возможности коррекции возникающих нарушений.

Профилактики церебральных осложнений

Методы, направленные на защиту головного мозга при операциях на сердце, можно разделить на общие нефармакологические и медикаментозные.

Нефармакологические методы защиты головного мозга. К нефармакологическим методам защиты головного относят оптимизацию техники кардио-хирургического вмешательства, анестезиологического пособия и интраоперационного контроля: быстрое выполнение этапов, профилактика эмболии и артериальной гипотензии, совершенствование аппаратов искусственного кровообращения, снижение метаболических затрат (применение анестетиков, контроль кислотно-основного баланса, гипотермия), своевременное удаление метаболитов (изолированная перфузия головного мозга, контроль гематокрита, ультрафильтрация) [9].

Индивидуальный подход к пациенту с возможным видоизменением типа, последовательности этапов и объема кардиохирургического вмешательства (например, выбор техники с использованием аппарата искусственного кровообращения или менее инвазивной – на работающем сердце) осуществляется на основании стратификации операционного риска, в т.ч. с помощью специализированных шкал [10]. Наиболее широкое распространение получила шкала EuroScore, оценивающая сумму баллов, присваиваемых таким факторам, как характер вмешательства, сопутствующие заболевания, функциональное состояние миокарда, степень предоперационного неврологического дефицита [11]. Для профилактики эмболии и инсульта во время хирургических и перфузионных манипуляций используют интрааортальные баллоны-окклюдеры и аортальные канюли с фильтром-уловителем. Также находят применение тактика перевязки ушка левого предсердия и канюляция аорты в месте наименьшего повреждения ее стенки (что определяется на основании данных эписканирования аорты) [12, 13].

В кардиохирургии для защиты миокарда и головного мозга нашел примене...

Т.М. Алексеева, О.А. Портик