Повторный инсульт в период госпитализации и инсульт после транзиторной ишемической атаки. Частота развития и факторы риска

Предпосылки и цель исследования. Цель исследования заключалась в оценке риска развития повторных ишемических событий ­во время госпитализации по поводу инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) с проведением оптимального современного лечения, а также выявлении ассоциированных факторов риска. Методы. Провели ретроспективный анализ данных всех пациентов, проходивших лечение по поводу острого ишемического инсульта или ТИА в трех специализированных отделениях в период с 2010 по 2013 г. Критерием развития повторного инсульта считали появление нового стойкого (≥24 часов) неврологического дефицита по прошествии 24 часов от начала учетного события и не связанного с другими причинами неврологического ухудшения. С помощью пропорциональной регрессионной модели рисков Кокса выявили факторы, связанные с развитием повторного инсульта. Результаты. В исследование включили данные 5106 пациентов. Во время пребывания в стационаре с медианой продолжительности 5 дней (межквартильный размах от 4 до 8 дней), повторный инсульт (или инсульт после ТИА) развился у 40 (0,8%) пациентов и был независимо связан с ТИА в анамнезе, симп­томным стенозом сонной артерии (≥70%) или другой определенной причиной. У пациентов с повторным инсультом выявляли диссекции артерий шеи (n=2), первичный васкулит центральной нервной системы (n=1), гигантоклеточный артериит (n=1) и рак легких с тромбоэндокардитом (n=1). У пациентов с исходной ТИА или малым инсультом (оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения ≤5 баллов) повторный инсульт был дополнительно связан с развитием пневмонии после учетного ишемического события, ­но до повторного инсульта. У пациентов исходно с инсультом с афазией реже развивался повторный инсульт, а у пациентов с лакунарным ишемическим поражением повторных инсультов зарегистрировано не было. Развитие повторного инсульта было ассоциировано с более высокими показателями внутригоспитальной летальности (17,5% vs 3,1%; р<0,001). Выводы. Частота развития повторного инсульта при условии оптимального лечения в стационаре была низкой. Более высокий риск развития инсульта был характерен для пациентов ­с ТИА в анамнезе, выраженным симптомным стенозом сонной артерии или редкими причинами развития учетного ишемического события. Пневмония была ассоциирована с высоким риском развития повторного инсульта у пациентов с исходной ТИА или малым инсультом, ­но не для всей изученной выборки пациентов. Афазия могла быть причиной низкой частоты выявления новых ишемических событий, препятствуя выявлению новых неврологических симптомов.

Из всех инсультов, повторно развивающихся в течение 90 дней после учетного ишемического события, ≈50% происходят в первые 2 недели [1]. Риск развития инсульта после транзиторной ишемической атаки (ТИА) также повышен в первые дни и недели после учетного события [2, 3]. Тем не менее существует несколько опубликованных исследований по изучению риска и факторов риска развития раннего повторного инсульта в современную эру ранней интенсивной вторичной профилактики. Выявление пациентов с высоким риском развития раннего повторного инсульта позволит определить выбор мероприятий по ранней интенсивной вторичной профилактике и тем самым снизить заболеваемость и смертность [4]. Например, у таких пациентов может быть достаточно эффективным немедленное применение двойной антиагрегантной терапии в течение трех месяцев, и эта проблема вновь приобрела актуальность после публикации результатов исследования Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) [5].

В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в оценке частоты и выявлении факторов риска развития инсульта во время госпитализации по поводу учетного ишемического инсульта (ИИ) или ТИА в обсервационном исследовании с использованием строгого определения «повторный инсульт» для разграничения истинного повторного инсульта от других причин неврологического ухудшения.

МЕТОДЫ

Выборка исследования и сбор данных

Провели ретроспективный анализ данных всех пациентов, проходивших лечение в период с января 2010 ­по июнь 2013 г. по поводу острого (≤3 дней от момента появления симптомов) ИИ или ТИА­ в трех сертифицированных отделениях по лечению инсульта (Campus Benjamin Franklin, Campus Virchow и Campus Mitte) нашего высокоспециализированного медицинского центра (Кафедра неврологии, Шарите, Берлин). Данные были получены из базы данных, предназначенной для обеспечения качества в рамках Берлинского реестра инсульта [6].­ Этот набор данных был описан ранее и включает в себя­ сведения о развитии повторного инсульта во время пребывания в стационаре как осложнения учетного события — ТИА или инсульта (дополнительная информация о Берлинском реестре инсульта доступна в дополнительных данных on-line) [7].

Диагноз учетного ИИ был подтвержден лечащим неврологом в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения и был основан на данных анамнеза, клинической картины, и результатах нейровизуализации (компьютерная томография – КТ или магнитно-резонансная томография – МРТ) [8]. Диагноз ТИА устанавливали с использованием определения на основе временны'х рамок (неврологический дефицит регрессировал в течение 24 часов, независимо от результатов визуализации).

Характеристики пациентов и показатели качества лечения были описаны ранее [6, 7]. Регистрировали данные о наличии в анамнезе артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, гиперлипидемии, ранее перенесенного инсульта или ТИА. Оценивали тяжесть инсульта при поступлении по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS); также регистрировали клинические проявления (нарушение сознания, афазия, парез или атаксия). Оценили долю пациентов, которым выполнили КТ или МРТ, выполнили визуализацию сосудов с помощью ультразвука (экстракраниальный и транскраниальный методы), КТ-ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию. В соответствии с классификацией Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) определили этиологию инсульта, а именно выраженный (≥70%) симптомный стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), кардиоэмболия, поражение мелких сосудов, другие определенные причины, множественные причины или неизвестная этиология. Стеноз ВСА оценивали согласно критериям испытания North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) [9].

К показателям качества лечения относились частота назначения системного тромболизиса, раннее (первые 48 часов) применение антикоагулянтов, антитромботических препаратов, гипотензивных препаратов, статинов и противодиабетических средств во время госпитализации. Развитие пневмонии во время госпитализации диагностировал лечащий врач на основании клинических симптомов, данных клинического и рентгенологического обследований и выделения возбудителя [10]. Частоту развития пневмонии (на основе­ подтвержденного диагноза и начала антибактериальной терапии) оценивали у пациентов с повторным инсультом или инсультом после ТИА путем тщательного изучения историй болезни пациентов. Продолжительность пребывания в стационаре определяли по срокам от момента госпитализации до дня выписки. В отличие от этого у пациентов с повторным инсультом продолжительность пребывания в стационаре определяли по срокам от момента поступления до дня развития повторного инсульта, поскольку развитие повторного инсульта было ассоциировано ­ с более длительным пребыванием в стационаре.

Первичной конечной точкой было развитие повторного инсульта или инсульта после ТИА во время пребывания в стационаре. Выявление повторного инсульта...

Г. Ердур, Дж.Ф. Шеитц, М. Эбингер, А. Рокко, У. Гриттнер, А. Меисел, П.М. Ротвелл, М. Эндрес, К.Г. Нолт